Seguro médico COBRA: Características y cobertura

La Ley Ómnibus de Reconciliación Presupuestaria Consolidada (COBRA) es un programa de seguro médico que permite a los empleados que reúnen los requisitos y a sus dependientes continuar con los beneficios de la cobertura del seguro médico cuando un empleado pierde su empleo o experimenta una reducción de las horas de trabajo. A continuación, exploraremos los detalles básicos de COBRA, cómo funciona, sus criterios de elegibilidad, pros y contras, y otras características.

Puntos clave

  • COBRA es el acrónimo de Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (Ley de Reconciliación Presupuestaria Consolidada), que proporciona a los empleados que reúnen los requisitos y a sus dependientes la opción de continuar con la cobertura del seguro médico cuando un empleado pierde su empleo o experimenta una reducción de las horas de trabajo.
  • Las empresas con 20 o más empleados equivalentes a tiempo completo suelen estar obligadas a ofrecer cobertura COBRA.
  • La cobertura del seguro médico de COBRA se extiende durante un período limitado de 18 o 36 meses, dependiendo de los escenarios aplicables.
  • El coste de la cobertura COBRA suele ser elevado porque el nuevo desempleado paga todo el coste del seguro (los empresarios suelen pagar una parte importante de las primas de asistencia sanitaria de los empleados).
  • Si ha perdido su seguro médico por la pérdida de empleo durante la crisis económica de 2020, puede acogerse a un periodo de „inscripción especial” en la bolsa federal, que le da 60 días para inscribirse. Puede ser una forma de encontrar una opción de seguro médico más barata que COBRA.
  • La Ley del Plan de Rescate Americano (ARPA) de 2021 proporciona el 100% de la cobertura de la prima de COBRA para las personas calificadas desde el 1 de abril de 2021 hasta el 30 de septiembre de 2021.

Qué es la continuidad de la cobertura COBRA?

Los grandes empresarios de la U.S., los que tienen 50 o más trabajadores a tiempo completo, están obligados a proporcionar un seguro médico a sus empleados que reúnen los requisitos, pagando una parte de las primas del seguro. Si un empleado deja de reunir los requisitos para recibir las prestaciones del seguro médico de la empresa, lo que puede ocurrir por diversos motivos (como el despido o la reducción del número de horas trabajadas por semana), la empresa puede dejar de pagar su parte de las primas del seguro del empleado. En ese caso, COBRA permite al empleado y a sus dependientes mantener la misma cobertura de seguro durante un periodo de tiempo limitado, siempre que estén dispuestos a pagarla por su cuenta.

Como parte de la Ley del Plan de Rescate Americano de 2021, el gobierno federal pagará las primas del seguro COBRA a las personas (y a sus familiares cubiertos) que hayan perdido su empleo como consecuencia de la crisis económica de 2020 desde el 1 de abril hasta el 1 de septiembre. 30, 2021.

En virtud de COBRA, se debe ofrecer a los ex empleados, cónyuges, ex cónyuges e hijos dependientes la opción de continuar con la cobertura del seguro médico a precios de grupo, que de otro modo se extinguiría. Aunque es probable que estas personas paguen más por la cobertura del seguro médico a través de COBRA de lo que pagaban como empleados (porque la empresa ya no pagará una parte de los costes de las primas), la cobertura de COBRA puede ser menos cara de lo que sería un plan de seguro individual.

Es importante tener en cuenta que COBRA es un programa de cobertura sanitaria y que los planes pueden cubrir los costes de los medicamentos recetados, los tratamientos dentales y la atención oftalmológica. No incluye el seguro de vida ni el de invalidez.

Requisitos para el seguro médico COBRA

Existen diferentes conjuntos de criterios para los distintos empleados y otras personas que pueden tener derecho a la cobertura de COBRA. Además de cumplir estos criterios, los empleados que reúnen los requisitos normalmente sólo pueden recibir la cobertura de COBRA tras determinados acontecimientos que reúnen los requisitos, como se indica a continuación.

Las empresas con 20 o más empleados equivalentes a tiempo completo suelen estar obligadas a ofrecer la cobertura de COBRA. Las horas de trabajo de los empleados a tiempo parcial pueden agruparse para crear un empleado equivalente a tiempo completo, lo que decide la aplicabilidad global de COBRA para el empleador. COBRA se aplica a los planes ofrecidos por las empresas del sector privado y a los patrocinados por la mayoría de las administraciones locales y estatales. Los empleados federales están cubiertos por una ley similar a COBRA.

Además, muchos estados tienen leyes locales similares a COBRA. Suelen aplicarse a las aseguradoras de salud de las empresas que tienen menos de 20 empleados y pueden denominarse planes mini-COBRA.

Un empleado que cumpla los requisitos de COBRA debe estar inscrito en un plan de seguro médico de grupo patrocinado por la empresa el día antes de que se produzca el acontecimiento que da derecho a la cobertura. El plan de seguro debe ser efectivo en más del 50% de los días laborables típicos del empleador en el año natural anterior.

La empresa debe seguir ofreciendo a sus empleados actuales un plan de salud para que el empleado que se marcha pueda acogerse a COBRA. En caso de que la empresa cierre el negocio o deje de ofrecer seguro a los empleados existentes (por ejemplo, si el número de empleados es inferior a 20), el empleado que se marcha ya no puede optar a la cobertura COBRA.

El acontecimiento calificado debe resultar en la pérdida del seguro de salud del empleado. El tipo de acontecimiento calificado determina la lista de beneficiarios calificados, y las condiciones varían para cada tipo de beneficiario.

Empleados

Los empleados tienen derecho a la cobertura de COBRA en los siguientes casos

  • Pérdida de empleo voluntaria o involuntaria, como la crisis económica de 2020 (excepto en casos de mala conducta grave)
  • Una disminución del número de horas de trabajo que conlleva la pérdida de la cobertura del seguro del empleador

Cónyuges

Además de los dos eventos que califican para los empleados (arriba), sus cónyuges pueden calificar para la cobertura COBRA por sí mismos si se cumplen las siguientes condiciones:

  • El empleado cubierto adquiere el derecho a Medicare
  • Divorcio o separación legal del empleado cubierto
  • Fallecimiento del empleado cubierto

El trabajador o los beneficiarios deben notificar el plan en caso de divorcio, separación legal o pérdida de la condición de dependiente de un hijo.

Hijos dependientes

Los eventos calificativos para los hijos dependientes son generalmente los mismos que para el cónyuge con una adición:

  • Pérdida de la condición de hijo dependiente, según las normas del plan

El empleador debe notificar el plan en un plazo de 30 días a partir del evento calificado aplicable al empleado. El empleado o los beneficiarios deben notificar al plan si el acontecimiento calificado es el divorcio, la separación legal o la pérdida de la condición de dependiente de un hijo.

Beneficios de COBRA y cobertura disponible

Para los candidatos que reúnan los requisitos, las normas de COBRA prevén la oferta de una cobertura idéntica a la que el empresario ofrece a sus empleados actuales. cualquier cambio en las prestaciones del plan para los empleados en activo se aplicará también a los beneficiarios cualificados. Todos los beneficiarios de COBRA que reúnan los requisitos deben poder elegir las mismas opciones que los que no son beneficiarios de COBRA. Básicamente, la cobertura del seguro para los empleados/beneficiarios actuales sigue siendo exactamente la misma para los ex empleados/beneficiarios bajo COBRA. Debe tener al menos 60 días para elegir si desea continuar con la cobertura. Aunque renuncie a la cobertura, puede cambiar de opinión si lo hace dentro del periodo de elección de 60 días.

A partir de la fecha del evento calificado, la cobertura de COBRA se extiende por un periodo limitado de 18 o 36 meses, dependiendo de los escenarios aplicables. Se puede optar por ampliar el periodo máximo de 18 meses de continuación de la cobertura si alguno de los beneficiarios cualificados de la familia está incapacitado y cumple determinados requisitos, o si se produce un segundo acontecimiento cualificado, como el fallecimiento de un empleado cubierto, la separación legal de un empleado cubierto y su cónyuge, que un empleado cubierto pase a tener derecho a Medicare o la pérdida de la condición de hijo dependiente en el plan.

Coste del seguro médico COBRA

El término „tarifa de grupo” puede percibirse incorrectamente como una oferta de descuento, pero en realidad puede resultar comparativamente caro. Durante el período de empleo, el empleador suele pagar una parte importante de la prima del seguro médico (por ejemplo, un empleador puede pagar el 80% de los costes de la prima), mientras que el empleado paga el resto. Después de la contratación, el individuo debe pagar la totalidad de la prima y, en ocasiones, se le puede añadir un 2% adicional en concepto de gastos administrativos. Los costes no pueden superar el 102% del coste del plan para los empleados que no han sufrido un evento calificado.

Por lo tanto, a pesar de que las tarifas de grupo están disponibles para el plan continuado COBRA en el período posterior al empleo, el coste para el ex empleado puede aumentar significativamente en comparación con los costes de seguro anteriores. En esencia, el coste sigue siendo el mismo, pero tiene que ser asumido completamente por el individuo, sin contribución del empleador.

COBRA puede seguir siendo menos caro que otros planes de cobertura sanitaria individual. Es importante compararla con la cobertura a la que el ex empleado podría tener derecho en virtud de la Ley de Asistencia Asequible, especialmente si tiene derecho a una subvención. El departamento de recursos humanos de la empresa puede proporcionar detalles precisos del coste.

Si ha perdido su seguro médico debido a la pérdida de empleo durante la crisis económica de 2020, puede acogerse a un periodo de „inscripción especial” en los intercambios federales, que le da 60 días para inscribirse. Puede ser una forma de encontrar una opción de seguro más barata que COBRA.

Finalización anticipada de la cobertura COBRA

La cobertura COBRA puede finalizar prematuramente en los siguientes casos

  • No pagar las primas a tiempo
  • El empleador deja de mantener cualquier plan de salud de grupo
  • Un beneficiario cualificado que adquiere la cobertura de otro plan de salud de grupo (por ejemplo, con un nuevo empleador), que cumple los requisitos para recibir las prestaciones de Medicare o que incurre en una mala conducta (como el fraude)

Ventajas y desventajas de la cobertura COBRA

Una persona que opta por la cobertura COBRA puede continuar con el mismo médico, plan de salud y proveedores de la red médica. Los beneficiarios de COBRA también conservan la cobertura existente para las enfermedades preexistentes y los medicamentos recetados habituales. El coste del plan puede ser inferior al de otros planes estándar, y es mejor que permanecer sin seguro, ya que ofrece protección contra las elevadas facturas médicas que hay que pagar en caso de enfermedad.

No obstante, es importante tener en cuenta las desventajas de COBRA. Algunas de las más destacadas son el elevado coste del seguro cuando lo asume íntegramente el individuo, el limitado periodo de cobertura de COBRA y la continua dependencia del empleador. Si la empresa opta por interrumpir la cobertura, el ex empleado o el beneficiario relacionado ya no tendrá acceso a COBRA.

Si la empresa cambia el plan de seguro médico, el beneficiario de COBRA tendrá que aceptar los cambios aunque el nuevo plan no se adapte a sus necesidades. Un nuevo plan puede cambiar el periodo de cobertura y el número de servicios disponibles, por ejemplo, y puede aumentar o reducir las franquicias y los copagos.

Por estos motivos, las personas con derecho a la cobertura de COBRA deben sopesar los pros y los contras de COBRA frente a otros planes individuales disponibles para elegir el más adecuado.

Un posible beneficiario de COBRA también puede explorar, por ejemplo, si puede optar a un programa de asistencia pública como Medicaid u otros programas estatales o locales. Sin embargo, estos planes pueden estar limitados a grupos de bajos ingresos y pueden no ofrecer la mejor atención y servicios en comparación con otros planes.

Las personas sanas pueden explorar la opción de un plan de descuentos sanitarios de bajo coste. Pero estos planes no cuentan como cobertura de seguro, lo que puede dificultar la obtención de un seguro médico en el futuro, ya que la inscripción en uno de estos planes significa que se considera que se ha interrumpido la cobertura del seguro.

Cómo gestionar una prima COBRA elevada

Si está considerando la posibilidad de acogerse a la cobertura de COBRA pero le preocupan las diferencias entre el coste de la cobertura del seguro a través de este programa y el coste del seguro con el apoyo de un empleador, hay una serie de consideraciones importantes que debe tener en cuenta.

Cuando se pierde el empleo, generalmente se pierde la cuenta de gastos flexibles (FSA). Si se ve amenazado por la pérdida del empleo, puede gastar toda su contribución anual a la FSA antes de quedarse sin trabajo. Si iba a contribuir con 1.200 dólares para el año, pero sólo estamos en enero, por ejemplo, y sólo le han retenido 100 dólares de su nómina para su FSA, aún puede gastar todos los 1.200 dólares que tenía previsto aportar, por ejemplo, acudiendo a todos sus médicos y surtiendo todas sus recetas inmediatamente.

Al elegir COBRA, puede cambiar su plan durante el periodo anual de inscripción abierta del empleador y optar por un plan menos costoso como una organización de proveedores preferidos (PPO), o una organización de mantenimiento de la salud (HMO).

Si está disponible, las personas que reúnan los requisitos pueden utilizar un crédito fiscal reembolsable llamado Crédito Fiscal para la Cobertura Sanitaria (HCTC) para pagar hasta el 72.5% de las primas del seguro médico cualificado, incluida la cobertura de continuación de COBRA. El programa HCTC expiraba el mes de diciembre. El 31 de diciembre de 2020, el Servicio de Impuestos Internos (IRS) ha prorrogado el programa hasta el 31 de diciembre. 31, 2021.

Las deducciones fiscales también pueden ayudar a reducir la carga de las primas más altas. Al presentar la declaración de la renta anual, se le permite deducir las primas de COBRA y otros gastos médicos que superen el 7.5% de su ingreso bruto ajustado (AGI) en su declaración de impuestos federal (pero debe detallar sus deducciones en el Anexo A).

Puede conseguir ahorros adicionales reduciendo otros gastos sanitarios, como cambiar a medicamentos genéricos o comprar suministros más grandes con descuento, y visitar una clínica comunitaria o minorista de bajo coste para obtener servicios sanitarios básicos.

Por último, puede utilizar los fondos de su cuenta de ahorros para la salud (HSA) para pagar las primas de COBRA, así como los gastos médicos, lo que podría reducir significativamente el escozor de la pérdida de sus beneficios de seguro médico.

Es importante tener en cuenta que hacer los pagos oportunos de las primas de COBRA es esencial para mantener la cobertura mientras se tenga derecho a ella. El pago de la prima inicial debe efectuarse en un plazo de 45 días a partir de la fecha de su elección de COBRA, y el incumplimiento de dicho pago podría dar lugar a la pérdida de sus derechos de COBRA. El pago suele estar destinado a cubrir un periodo retroactivo, que se remonta a la fecha de la pérdida de la cobertura y al acontecimiento que estableció la elegibilidad.

Si no efectúa los pagos de COBRA a tiempo pero lo hace dentro del periodo de gracia para ese periodo de cobertura, existe la posibilidad de que su cobertura se cancele hasta que se reciba el pago, momento en el que se restablecerá la cobertura.

Puede utilizar su cuenta de ahorros para la salud (HSA) para pagar las primas de COBRA y los gastos médicos, lo que podría reducir significativamente el dolor de la pérdida de beneficios.

Jurisdicción gubernamental sobre COBRA

Varias agencias del gobierno federal se encargan de administrar la cobertura de COBRA. En la actualidad, los Departamentos de Trabajo y del Tesoro mantienen la jurisdicción sobre los planes de salud de grupo del sector privado, mientras que el Departamento de Salud y Servicios Humanos es responsable de los planes de salud del sector público. Sin embargo, estos organismos no están necesariamente muy implicados en el proceso de solicitud de la cobertura COBRA o en los aspectos relacionados con el programa de cobertura continuada.

La responsabilidad normativa del Departamento de Trabajo incluye la divulgación y notificación de los requisitos de COBRA, tal y como estipula la ley. Y el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid ofrece información sobre las disposiciones de COBRA para los empleados del sector público.

La Ley de Recuperación y Reinversión de los Estados Unidos de 2009 amplió la elegibilidad de COBRA y también redujo las tarifas de las personas elegibles en un 65% para un máximo de nueve meses de cobertura. Esta cobertura finalizó el mes de diciembre. 31, 2009.

La Ley del Plan de Rescate Americano (ARPA) de 2021, promulgada por el presidente Biden el 11 de marzo de 2021, contiene una disposición que proporciona una subvención del 100% de las primas de COBRA a partir del 1 de abril de 2021 y hasta el 30 de septiembre de 2021. Los empleadores recuperan las primas a través de los créditos fiscales de Medicare.

Podrá optar a la subvención de la prima de COBRA si ha perdido la cobertura debido a una reducción de horas o a un cese involuntario del empleo. Su empleador debe considerar que las „personas con derecho a asistencia” que tienen cobertura COBRA durante el periodo de subvención de seis meses han pagado la totalidad de las primas. Sin embargo, si tiene derecho a la cobertura de otro plan de salud de grupo o de Medicare, perderá el derecho a la subvención de COBRA. Debe comunicar al plan COBRA su derecho a otra cobertura y, si no lo hace, se enfrentará a una multa fiscal.

Solicitud de cobertura COBRA

Para comenzar la cobertura de COBRA, la persona debe confirmar que tiene derecho a la ayuda según los requisitos indicados anteriormente. Por lo general, las personas que reúnen los requisitos reciben una carta de la empresa o de la compañía de seguros médicos en la que se describen las prestaciones de COBRA. A algunas personas les resulta difícil entender esta notificación porque incluye una gran cantidad de información y lenguaje legal obligatorio. Si tiene alguna dificultad para determinar si puede acogerse a COBRA o cómo iniciar la cobertura a través de este programa, póngase en contacto con la aseguradora o con el departamento de RRHH de su antigua empresa.

Las personas que no reúnen los requisitos para acogerse a COBRA o que buscan alternativas, tienen otras opciones, como el plan de seguro médico de su cónyuge.

Las personas que no reúnan los requisitos para acogerse a COBRA o que busquen alternativas, tienen otras opciones. En algunos casos, el plan de seguro médico del cónyuge puede ser una posibilidad. También puede explorar sus opciones en el mercado federal de seguros de salud o en un mercado de seguros estatal. La pérdida de un empleo abrirá un periodo de inscripción especial.

Como se ha indicado anteriormente, los programas de Medicaid y otras pólizas a corto plazo diseñadas para las personas que experimentan un vacío en la cobertura sanitaria también pueden estar a su disposición. Los profesionales de los seguros de salud suelen desaconsejar a las personas que opten por no estar aseguradas del todo, ya que la posibilidad de que se produzcan graves inconvenientes es alta, especialmente en una época de incertidumbre. Afortunadamente, las personas que pueden acogerse a la cobertura COBRA tienen al menos 60 días para elegir participar en el programa.

Lo más importante

COBRA es una opción conveniente para conservar el seguro médico si se pierden las prestaciones patrocinadas por el empleador, y a veces también es la mejor opción. Sin embargo, el coste suele ser elevado y el plan no siempre es el que mejor se adapta a las necesidades del individuo o la familia.

Fuentes del artículo

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