¿Qué no cubre el seguro de salud??

Navegar por la cobertura del seguro de salud es una tarea monumental. Los consumidores no suelen tener voz ni voto en los servicios que se prestan, ni en los que se cubren, ni en la cantidad que finalmente tendrán que pagar. No es raro que un médico solicite un servicio, que el paciente siga las órdenes del médico, que el seguro pague sólo una parte o nada, y que el paciente se quede con la factura.

La Ley Sin Sorpresas, que forma parte de la Ley de Asignaciones Consolidadas de 2021, prohíbe a los pacientes recibir facturas médicas por sorpresa cuando solicitan servicios de emergencia o determinados servicios de proveedores fuera de la red en centros de la red.

Otros escenarios comunes: Un paciente llama al médico para preguntar por el precio de una prueba o tratamiento concreto, sólo para que le digan que el precio es desconocido. O un participante en un plan llama a su aseguradora para preguntar por los honorarios habituales de un servicio y determinar qué parte del mismo se cubrirá, para que le digan: "Depende." Nadie entraría en la tienda de electrónica local y compraría un televisor sin que le dijeran el precio, pero en la atención médica, esto es básicamente lo que se espera que hagan los pacientes.

Para ser justos, las compañías de seguros médicos, tradicionalmente conocidas como los guardianes de la asistencia sanitaria, han reconocido esto y en los últimos años han intentado mejorar la transparencia de los precios. A pesar de estos esfuerzos, hay muchos escollos asociados a la cobertura del seguro médico. Si aprende a navegar por estos servicios, será un consumidor de atención sanitaria más educado. Estos son los servicios que la mayoría de las aseguradoras rechazan y un vistazo a cómo puede conseguir que se cubran cosas que inicialmente pueden ser denegadas.

Puntos clave

  • El seguro médico suele cubrir la mayoría de las visitas al médico y al hospital, los medicamentos recetados, los cuidados de bienestar y los dispositivos médicos.
  • La mayoría de los seguros médicos no cubren los procedimientos electivos o cosméticos, los tratamientos de belleza, el uso de medicamentos fuera de la etiqueta o las nuevas tecnologías.
  • Si se deniega la cobertura sanitaria, los asegurados pueden apelar para que se hagan excepciones o se concedan ayudas en función de la situación y el pronóstico del individuo.

Medicare: La hoja de ruta

Medicare es el que mejor conoce las prestaciones cubiertas para los consumidores. El sistema de Medicare es un sistema de seguro médico gestionado por el gobierno federal que se concede principalmente a los ciudadanos de EE.UU.S. ciudadanos de 65 años o más. En general, la base de todo el diseño de las prestaciones del seguro médico es el sistema de Medicare. Muchos planes de seguros médicos comerciales modelan las prestaciones básicas a partir de las que se conceden a los beneficiarios de Medicare.

La atención se centra en la salud y el bienestar más que en la enfermedad; los exámenes físicos anuales no están totalmente cubiertos por Medicare, y el tratamiento de dolencias graves también suele requerir el pago de un copago o coseguro. Sin embargo, las evaluaciones preventivas, como las visitas de bienestar y las diversas pruebas de detección, están incluidas en la Parte B de Medicare. Una vez establecido el diseño básico del plan de seguro médico comercial, se añaden otras prestaciones en función de los requisitos del patrocinador del plan, por ejemplo, un empleador.

Para conocer los aspectos básicos de lo que cubre el plan de Medicare, puede visitar su sitio web. Medicare no es un sistema de „adopción temprana”, por lo que la mayoría de las nuevas tecnologías no suelen estar cubiertas, o no lo están en la misma medida que otras tecnologías más probadas. Un ejemplo de ello son las endoprótesis liberadoras de fármacos frente a las metálicas en procedimientos cardíacos o las prótesis de cadera de cerámica frente a las metálicas tradicionales. Es mucho más fácil obtener cobertura para los procedimientos probados que para los que podrían considerarse „procedimientos de prueba”.” Del mismo modo, las pruebas de laboratorio cubiertas suelen ir por detrás de la tecnología más reciente; un ejemplo de ello es la prueba de Papanicolaou ThinPrep.

Servicios que no suelen estar cubiertos

Aunque cada plan de prestaciones es diferente, dependiendo de las necesidades del patrocinador y de la normativa estatal (cada estado tiene su propio comisionado de seguros), hay servicios que no suelen estar cubiertos por la mayoría de los planes de seguro médico.

Procedimientos cosméticos

Muchos servicios que mejoran el aspecto exterior de una persona, como la cirugía plástica y algunos procedimientos dermatológicos, no suelen estar cubiertos por los planes habituales. Curiosamente, como los consumidores eligen someterse a estos procedimientos, existe una gran transparencia de precios para ellos. Un consumidor que desee la depilación láser puede llamar a cualquier número de proveedores, y cada uno de ellos podrá cotizar inmediatamente un precio.

Tratamientos de fertilidad

Los costes de muchos procedimientos no suelen estar cubiertos por el seguro médico, aunque las aseguradoras están obligadas a pagar todas las pruebas necesarias para realizar un diagnóstico de infertilidad. Sin embargo, esta es una de las áreas de tratamiento que difiere entre los estados.

En la actualidad, 19 estados obligan a cubrir los tratamientos de fertilidad, pero incluso en ellos existen lagunas que permiten a las empresas de cierto tamaño rechazar la cobertura. Si está cubierto por un plan de seguro a todo riesgo, la empresa debe seguir las leyes estatales de seguros. Los planes autoasegurados están exentos de las estipulaciones estatales y pueden rechazar la cobertura.

Prescripciones no autorizadas

Los medicamentos recetados se prueban y aprueban para trastornos específicos, como las enfermedades autoinmunes. A veces, estos medicamentos pueden recetarse para trastornos que no figuran en la etiqueta." En algunos casos, la compañía de seguros puede rechazar el pago de estos usos no contemplados en la etiqueta.

En ocasiones, los médicos pueden defender la cobertura de prescripciones no autorizadas para usos específicos ofreciendo investigaciones revisadas por expertos que apoyen la prescripción, pero las compañías de seguros no están obligadas a cubrirlas.

Nueva tecnología en productos o servicios

La cobertura de estos costes suele ser lenta, sobre todo si la tecnología no demuestra un beneficio añadido para el aumento de los costes. Las empresas médicas tienen que demostrar que un nuevo medicamento, producto o prueba proporciona un beneficio medible al consumidor, de manera que su coste mejore las tasas de mortalidad o morbilidad (básicamente, salvar vidas o reducir la mala salud). Dado que Medicare no es el primero en adoptar una nueva tecnología, otros planes de seguros suelen seguir su ejemplo y esperar a tener más datos antes de incluirla en las prestaciones cubiertas.

Cuál es su recurso?

Aunque hay servicios que no suelen estar cubiertos, hay "casos especiales" en los que las compañías de seguros hacen excepciones y cubren estos servicios. Sin embargo, en muchos casos en los que los servicios no están cubiertos, existen otras vías de actuación que los consumidores pueden seguir.

Obtener cobertura para las nuevas tecnologías

En los casos en los que una nueva tecnología proporciona beneficios adicionales en comparación con la tecnología anterior, los consumidores pueden probar varios métodos para conseguir que la compañía de seguros pague. Muchas compañías de seguros exigen a los médicos que demuestren por qué el procedimiento o producto más caro es más beneficioso. Además, una compañía de seguros puede pagar una cantidad específica por un procedimiento, y el paciente puede pagar la diferencia para obtener la nueva tecnología; en otras palabras, existe una cobertura parcial. El primer paso en este proceso es hablar de la cobertura con la compañía de seguros, determinar lo que estará cubierto y llegar a un acuerdo con el médico sobre el coste total y lo que deberá pagar.

Las empresas de dispositivos médicos también pueden ejercer presión para su inclusión. Dentro del sistema de Medicare, pueden solicitar un pago adicional por nueva tecnología. Si se acepta, Medicare cubrirá una parte del coste del dispositivo o de los costes adicionales asociados al mismo.

Obtener cobertura para los nuevos medicamentos

Muchos de los nuevos medicamentos o servicios que se introducen en el mercado se someten a ensayos para probar sus beneficios o usos adicionales. Los consumidores pueden intentar entrar en uno de los ensayos y obtener el servicio o producto como parte del ensayo. Sin embargo, aunque cada ensayo está diseñado de forma diferente, muchos tienen un grupo de participantes que reciben un placebo (un tratamiento falso), por lo que no se le garantiza el medicamento o servicio. Su médico debería poder informarle de los ensayos disponibles, ya que la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) exige el listado de ensayos de medicamentos.

Adquiera una cláusula adicional del plan de seguros

Las compañías de seguros médicos ofrecen a los asegurados la posibilidad de adquirir una cláusula adicional para una prestación específica. Sin embargo, estas cláusulas adicionales pueden ser costosas y no estar disponibles para todos los tratamientos.

Apelar una denegación

Las personas cubiertas pueden impugnar una denegación por parte de una compañía de seguros. Cada compañía de seguros está obligada a facilitar a los asegurados el procedimiento necesario para recurrir. Además, si el proceso de apelación da lugar a otra denegación, el consumidor asegurado puede apelar al comisionado de seguros del estado para que revise el caso. El proceso puede ser algo largo, pero a menudo no tiene coste para el asegurado.

Los planes de atención gestionada tienen normas sobre el uso de la atención dentro de la red frente a la atención fuera de la red que deben seguirse para garantizar la cobertura de los servicios.

Otros escollos del seguro

Algunos médicos ayudan a los consumidores a navegar por el laberinto de los seguros para determinar la cobertura. Sin embargo, como consumidor, siempre es conveniente hablar directamente con la compañía de seguros para validar que un procedimiento está cubierto. Resulta frustrante que las compañías de seguros a veces se nieguen a hablar con el asegurado y sólo lo hagan con la consulta del médico. Pero la persistencia suele dar sus frutos.

Hay muchas otras trampas de la cobertura del seguro que los consumidores deben tener en cuenta. Algunas de las más comunes son:

  • Autorización previa: Muchos planes de seguro exigen una aprobación previa o una autorización previa para determinados servicios sanitarios, como cirugías o estancias en el hospital. Usted o su médico deben ponerse en contacto con la aseguradora antes de recibir la atención para obtener la autorización; si no lo hacen, el servicio puede no estar cubierto por su seguro.
  • Dentro de la red frente a fuera de la red: Muchos planes de seguro, como las organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO), están diseñados con médicos y centros de la red. Estos proveedores dentro de la red suelen tener un contrato negociado con la compañía de seguros para pagar un precio acordado por varios servicios. También es importante asegurarse de que todos los componentes de un procedimiento están cubiertos. Compruebe, por ejemplo, que no sólo el cirujano y el hospital están dentro de la red, sino también el anestesista. Y asegúrese de que las pruebas se envían a un laboratorio de la red o preferido.
  • Costes de los medicamentos recetados: El coste y la cobertura de los medicamentos recetados varían en función del formulario del plan. El formulario, que suele encontrarse en el sitio web de la aseguradora, detalla los medicamentos más baratos en función de su nivel (los precios suben del nivel 1 al 3 y, a veces, al 4), los sustitutos o las versiones genéricas de los medicamentos. Además, algunos medicamentos especializados, como los inyectables, pueden requerir una aprobación previa adicional antes de que la compañía de seguros los pague. Algunos planes de seguros sólo tienen en cuenta una parte del coste de los fármacos de mayor nivel para el total de la franquicia, en una práctica denominada programas de ajuste del acumulador de copagos.

Preguntas frecuentes sobre la cobertura del seguro médico

¿Cómo determinan las aseguradoras los servicios y dispositivos excluidos??

La mayoría de las compañías de seguros médicos utilizan Medicare como hoja de ruta para saber lo que se cubre y lo que no se cubre. Medicare tiende a ser conservador en la adopción de nuevos medicamentos, terapias y dispositivos, por lo que la tecnología de vanguardia a menudo se considera demasiado cara o experimental para su cobertura.

Qué tipos de servicios no suelen estar cubiertos por el seguro médico?

Aunque la cobertura puede variar en cada caso, algunos procedimientos rara vez están cubiertos. Los procedimientos cosméticos, como la cirugía plástica o la eliminación de venas, se consideran casi siempre electivos y, por tanto, no están cubiertos. Los tratamientos de fertilidad sólo están cubiertos en algunos estados, e incluso en ellos existen lagunas que permiten a las aseguradoras denegar la cobertura.

Los nuevos dispositivos médicos no suelen estar cubiertos hasta que se haya demostrado durante años su valor en relación con los costes. También es posible que se denieguen algunos medicamentos recetados para un uso no contemplado en la etiqueta.

¿Existen vías para apelar una denegación??

Sí, puede apelar la denegación de su solicitud por parte de la aseguradora. Normalmente, la aseguradora espera que usted colabore con la consulta de su médico para justificar la necesidad del tratamiento, el medicamento o el dispositivo, y aun así puede que no lo apruebe. Puedes apelar más allá de tu compañía de seguros médicos ante el comisionado de seguros del estado.

¿Hay alguna forma de anticipar el coste de un tratamiento o servicio??

Aunque la propuesta de norma de transparencia en la cobertura pretendía poner los precios a disposición de todos, los sistemas hospitalarios y los proveedores han tardado en adoptarla. La única forma real de saber el precio que pagará es hablar con un representante de su compañía de seguros. Algunas compañías exigen autorización previa o aprobación para que los servicios también estén cubiertos. Compruebe el lenguaje de su plan y obtenga su aprobación por escrito.

El resultado final

Entender y trabajar dentro de las directrices del seguro médico es complejo. Muchas compañías proporcionan a sus afiliados acceso a una gran cantidad de información en sitios web seguros. Esta información puede ayudar a los afiliados a elegir un médico o un centro de salud, revisar el formulario de medicamentos y conocer otra información clave. Pero para entender qué es una prestación cubierta, lo mejor es hablar en directo con un representante del seguro. A medida que los afiliados a un plan de seguros asumen un mayor porcentaje de los costes sanitarios, las decisiones de compra también deben ser tomadas por los afiliados.

Fuentes del artículo

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