No todos los médicos aceptan Medicare para los pacientes que atienden, algo cada vez más frecuente. Esto puede dejarle con unos gastos de bolsillo más altos de lo que preveía y una decisión difícil si realmente le gusta ese médico.
¿Qué ocurre cuando se inscribe en Medicare y se entera de que su médico preferido no puede atenderle?? Afortunadamente, tiene algunas opciones.
Puntos clave
- Si elige un médico que acepte Medicare, no se le cobrará más que la cantidad aprobada por Medicare para los servicios cubiertos.
- Un médico puede ser un proveedor inscrito en Medicare, un proveedor no participante o un proveedor excluido.
- El estado de su médico determina cuánto cubre Medicare y sus opciones para encontrar costos más bajos.
Qué es Medicare?
Medicare es un programa patrocinado por el gobierno federal que ofrece un seguro médico a los ciudadanos estadounidenses mayores de 65 años. Presidente Lyndon B. Johnson firmó la ley de Medicare el 30 de julio de 1965. En 1966, 19 millones de estadounidenses estaban inscritos en el programa.
Ahora, más de 50 años después, esa cifra se ha disparado a más de 60 millones -más del 18% de la población de EE.UU.S. población. A medida que la generación del baby boom llega a los 65 años, se espera que las inscripciones alcancen los 81 millones en 2035. No es de extrañar que los pagos de las prestaciones de Medicare hayan ascendido a un total estimado de 796.000 millones de dólares en 2019.
La inscripción anual abierta para Medicare se realiza desde octubre. 15 a Dic. 7 cada año.
Si su médico de toda la vida acepta la asignación, significa que está de acuerdo en aceptar las cantidades aprobadas por Medicare para los servicios médicos.
La Parte A de Medicare paga las estancias hospitalarias. La mayoría de los afiliados no pagan una prima mensual por la Parte A, ya que la han pagado a través de los impuestos, y no hay costes de coseguro para las estancias hospitalarias de 60 días o menos. Sin embargo, el deducible anual de la Parte A es de 1.484 dólares para 2021 y 1.556 dólares para 2022.
La Parte B de Medicare cubre las visitas al médico, las pruebas, la fisioterapia y las vacunas contra la gripe. Para la mayoría de las personas, la prima de la Parte B de Medicare es de 148 dólares.50 por mes para 2021 y 170.10 por mes para 2022. El deducible anual de la Parte B es de 203 dólares para 2021 y 233 dólares para 2022.
¿Pueden los médicos rechazar Medicare??
La respuesta corta es „sí.” Gracias a las bajas tasas de reembolso del programa federal, las normas estrictas y el agotador proceso de papeleo, muchos médicos se niegan a aceptar el pago de Medicare por los servicios.
Medicare suele pagar a los médicos sólo el 80% de lo que pagan los seguros médicos privados. Aunque siempre ha existido una brecha, muchos médicos consideran que los reembolsos de Medicare no han seguido el ritmo de la inflación en los últimos años, especialmente por el aumento de los costes de gestión de una consulta médica. Al mismo tiempo, las normas y reglamentos son cada vez más onerosos, al igual que las sanciones por no cumplirlos.
La mayoría de los médicos estadounidenses participan en Medicare y "aceptan la asignación" (lo que paga Medicare) por sus servicios sin cargos adicionales. Sin embargo, si su médico no participa o ha optado por no participar en Medicare, aquí hay cinco opciones.
1. Quédese y pague la diferencia
Si su médico es lo que se denomina un proveedor no participante, significa que no ha firmado un acuerdo para aceptar la asignación de todos los servicios cubiertos por Medicare, pero puede optar por aceptar la asignación para pacientes individuales. En otras palabras, su médico puede aceptar pacientes de Medicare pero no está de acuerdo con las tarifas de reembolso del programa. Estos proveedores no participantes pueden cobrar hasta un 15% por encima del importe oficial de reembolso de Medicare.
Si decide seguir con su médico no participante, tendrá que pagar la diferencia entre los honorarios y el reembolso de Medicare. Además, es posible que tenga que pagar el importe total de la factura durante la visita al consultorio. Si quiere que le devuelvan el dinero, su médico presentará una reclamación a Medicare o tendrá que presentarla usted mismo mediante el formulario CMS-1490S.
Digamos, por ejemplo, que la factura de su médico asciende a 300 dólares, y Medicare paga 250 dólares. Esto significa que tendrá que pagar la diferencia de 50 dólares, más cualquier copago, de su bolsillo, suponiendo que su médico esté de acuerdo con las tarifas de reembolso del programa. Con el tiempo, esto puede suponer una gran cantidad de dinero. Sin embargo, es posible que pueda cubrir estos gastos adicionales a través de una póliza de seguro Medigap, también conocida como seguro complementario de Medicare. La proporcionan las aseguradoras privadas y está diseñada para cubrir los gastos que no cubre Medicare.
2. Solicite un descuento
Si su médico es lo que se denomina un proveedor de exclusión, es posible que siga estando dispuesto a atender a pacientes de Medicare, pero esperará que se le paguen sus honorarios completos, y no la cantidad más pequeña del reembolso de Medicare. Estos médicos no aceptan el reembolso de Medicare, y Medicare no paga ninguna parte de las facturas que usted recibe de ellos. Eso significa que usted es responsable de pagar la factura total de su bolsillo.
Los médicos que optan por la exclusión están obligados a revelar por adelantado el coste de todos sus servicios. Estos médicos también le harán firmar un contrato privado en el que acepta el acuerdo de exclusión.
Por supuesto, siempre puede intentar negociar un descuento. No es raro que los médicos reduzcan sus tarifas para los pacientes establecidos. Como cortesía, también pueden ofrecerle planes de pago ampliados si necesita una serie de tratamientos o procedimientos costosos.
3. Visite un centro de atención urgente
Los centros de atención urgente se han convertido en un lugar popular para que la gente vaya a sus necesidades de atención médica. En la actualidad hay más de 9.000 centros de atención urgente en Estados Unidos.S. Estos centros también pueden funcionar como clínicas sin cita previa. Muchos de ellos ofrecen servicios tanto de urgencia como de no urgencia, incluyendo el tratamiento de lesiones y enfermedades que no ponen en peligro la vida, así como servicios de laboratorio.
La mayoría de los centros de atención urgente y clínicas sin cita previa aceptan Medicare. Muchas de estas clínicas actúan como consultas de atención primaria para algunos pacientes. Si necesita una vacuna contra la gripe o padece una enfermedad relativamente leve, puede considerar la posibilidad de acudir a una de estas clínicas y guardar las visitas al médico para las cosas importantes.
4. Pida a su médico que le remita a una clínica
Si no puede permitirse seguir con su médico, pídale que le recomiende el siguiente mejor médico de la ciudad que acepte Medicare. Su médico actual probablemente ya se ha preparado para esta eventualidad y ha dispuesto el traslado de los pacientes de Medicare a otro médico.
El hecho de tener derecho a Medicare no significa que tenga que inscribirse en las cuatro partes. Si tiene otro seguro de salud -por ejemplo, si todavía está trabajando y puede seguir cubierto por el plan de grupo de su empleador- es posible que quiera seguir con ese plan. Las redes de los planes Medicare Advantage son otra alternativa a investigar. Los médicos de estos planes tipo HMO han aceptado las tarifas de la red.
5. Busque en el Directorio de Medicare
Todavía hay muchos médicos que aceptan Medicare. Puede encontrarlos en el directorio Physician Compare de Medicare, una lista completa de médicos y proveedores de atención sanitaria de todo el país. Una vez que haya localizado un proveedor, llame para asegurarse de que sigue aceptando nuevos pacientes de Medicare. Después de todo, esto puede cambiar en un momento dado.
Otra posibilidad es consultar los mejores hospitales locales y ver si algún médico de su plantilla acepta pacientes de Medicare. Cuando consiga los nombres, investíguelos en Internet para conocer sus antecedentes.
La Ley CARES de 2020
El 27 de marzo de 2020, el presidente Trump firmó un paquete de estímulo de emergencia de 2 billones de dólares, llamado Ley CARES (Ayuda, Alivio y Seguridad Económica para los Coronarios), que se convirtió en ley. Amplía la capacidad de Medicare para cubrir los tratamientos y servicios de los afectados por la COVID-19. La Ley CARES también:
- Aumenta la flexibilidad de Medicare para cubrir los servicios de telesalud.
- Autoriza la certificación de Medicare para los servicios de salud a domicilio por parte de asistentes médicos, enfermeras profesionales y especialistas en enfermería certificados.
- Aumenta los pagos de Medicare para las estancias hospitalarias relacionadas con la COVID-19 y el equipo médico duradero.
En lo que respecta a Medicaid, la Ley CARES aclara que los estados que no han ampliado su cobertura pueden utilizar el programa Medicaid para cubrir los servicios relacionados con la COVID-19 para los adultos no asegurados que habrían podido acogerse a Medicaid si el estado hubiera optado por la ampliación. Otras poblaciones con cobertura limitada de Medicaid también son elegibles para la cobertura bajo esta opción estatal.
¿Todos los médicos aceptan Medicare??
No. Debido a una serie de factores, como las tasas de reembolso más bajas, el papeleo y las regulaciones, algunos médicos optan por excluirse de Medicare.
¿Qué hago si mi médico no acepta Medicare??
Pueden optar por quedarse y cubrir los costes de su bolsillo, pero no es una opción asequible para la mayoría de los estadounidenses. En su lugar, puede pedir a su médico que le remita a otro proveedor de servicios sanitarios que sí acepte Medicare, investigar por su cuenta o acudir a un centro de atención urgente. La mayoría de los consultorios de urgencias aceptan Medicare.
Por qué los médicos se niegan a aceptar Medicare?
Medicare no siempre es rentable para los médicos. Suele pagar a los médicos sólo el 80% de lo que pagan los seguros médicos privados.
El resultado final
Gracias a la caída en picado de las tasas de reembolso, las normas cada vez más estrictas y el engorroso papeleo, muchos médicos están abandonando Medicare. Si se ha inscrito recientemente en Medicare y descubre que su médico de toda la vida no lo acepta, tiene varias opciones.
Ya sea que decida quedarse con su querido médico y pagar el precio potencialmente exorbitante o cambiarse a un médico que sí acepte Medicare, es importante analizar cuidadosamente los números antes de tomar una decisión final. Además, revise su propia situación médica y si necesita a su médico actual -o a alguien con experiencia similar- debido a un problema de salud especializado.
Fuentes del artículo
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