¿Qué significa el periodo de exclusión por condición preexistente??
El periodo de exclusión por enfermedad preexistente es una disposición del seguro médico que limita o excluye las prestaciones durante un periodo de tiempo. La determinación se basa en que el titular de la póliza tenga una condición médica antes de inscribirse en un plan de salud.
La Ley de Asistencia Asequible (ACA) redujo drásticamente los periodos de exclusión por enfermedades preexistentes, pero aún pueden darse.
Puntos clave
- En el pasado, si las personas podían demostrar que tenían una cobertura acreditada antes de incorporarse al nuevo plan, se podía prescindir del periodo de exclusión.
- Algunas compañías de seguros todavía tienen períodos de exclusión por condiciones preexistentes, pero no muchas, gracias a la aprobación de la ACA.
- En algunos estados, las aseguradoras pueden imponer restricciones a la hora de incluir un periodo de exclusión por enfermedad preexistente.
- Hoy en día, las aseguradoras no pueden negar la cobertura a alguien basándose en condiciones preexistentes, ni cobrar más.
- Una enfermedad preexistente es cualquier problema de salud o dolencia que se haya diagnosticado previamente en el momento de solicitar la cobertura.
Cómo funciona el periodo de exclusión por enfermedad preexistente
El periodo de exclusión por afecciones preexistentes limita el número de prestaciones que una aseguradora tiene que proporcionar para determinadas afecciones médicas y no se aplica a las prestaciones médicas que ofrece una póliza de seguro médico para otros tipos de atención.
Por ejemplo, un titular de una póliza puede quedar excluido de las prestaciones por una enfermedad cardíaca preexistente durante un período de meses después de iniciar la póliza, pero puede seguir recibiendo atención por enfermedades que no se consideran preexistentes, como la gripe.
Todos los planes del Mercado de Seguros Médicos deben cubrir el tratamiento de las enfermedades preexistentes. Medicare también suele cubrir las enfermedades preexistentes sin largas listas de espera.
Condiciones de exclusión
La Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA) obliga a las aseguradoras a proporcionar cobertura a los individuos en los planes de salud de grupo e impone restricciones a la forma en que las aseguradoras pueden restringir algunas prestaciones.
Antes de la HIPAA, los trabajadores con problemas de salud crónicos o con tratamientos y medicación en curso se veían a menudo obligados a permanecer en su puesto de trabajo actual porque el plan de salud de un nuevo empleador podía imponer una larga espera para la cobertura o negarse a cubrir cualquier coste de la enfermedad. La ley establece directrices sobre cómo y cuándo las aseguradoras pueden excluir de la cobertura sanitaria a las personas que tenían enfermedades preexistentes antes de suscribir la póliza.
La ley HIPAA permite a las aseguradoras negarse a cubrir enfermedades preexistentes durante los primeros 12 meses después de la inscripción, o 18 meses en el caso de una inscripción tardía.
Los periodos de exclusión de enfermedades preexistentes son características reguladas de la póliza, lo que significa que la aseguradora probablemente tenga un límite máximo en el periodo de tiempo que durará el periodo de exclusión.
Reducción del periodo de exclusión por enfermedad preexistente
Las personas pueden reducir el periodo de exclusión por enfermedad preexistente demostrando que tenían una cobertura acreditada antes de inscribirse en el nuevo plan, normalmente con un certificado de cobertura continua de la aseguradora anterior, que también puede ofrecer otras formas de prueba.
Las aseguradoras tienen que proporcionar un aviso por escrito indicando que se aplica una condición preexistente, y la cuenta atrás del periodo de exclusión comienza inmediatamente después de cualquier periodo de espera requerido por el plan. En algunos estados, las aseguradoras pueden imponer restricciones adicionales sobre si pueden incluir un periodo de exclusión por enfermedad preexistente.
La ACA y las condiciones de salud preexistentes
Según la Ley de Asistencia Asequible, aprobada en 2010, es ilegal que las compañías de seguros denieguen la cobertura o cobren más por las personas con enfermedades preexistentes de cualquier tipo. „Las aseguradoras de salud ya no pueden cobrarle más o negarle la cobertura a usted o a su hijo debido a una condición de salud preexistente como el asma, la diabetes o el cáncer. Tampoco pueden limitar los beneficios por esa condición. Una vez que tenga un seguro, no pueden negarse a cubrir el tratamiento de su enfermedad preexistente.”
La Ley de Asistencia Asequible ha impedido que muchas aseguradoras puedan imponer el periodo de exclusión por enfermedad preexistente, pero sigue ocurriendo. Esto sucede por lo general debido a que los períodos tienen la aceptación de legado construido en las políticas anteriores, este tipo de política, comprado antes de 23 de marzo 2010, se llama un "plan de salud de derechos adquiridos."
¿Qué es una afección preexistente??
Una afección preexistente es cualquier problema de salud, como la diabetes o el cáncer, que se tenía antes de la fecha en que se solicitó el seguro. Las aseguradoras no pueden negarse a cubrir el tratamiento de su enfermedad preexistente ni cobrarle más en virtud de la ACA.
¿Durante cuánto tiempo se puede excluir una afección preexistente??
La Ley de Asistencia Asequible dificulta la exclusión de la cobertura de las enfermedades preexistentes. En consecuencia, los planes de salud de grupo patrocinados por el empleador casi nunca los tienen, aunque un nuevo empleado puede tener que esperar hasta tres meses para obtener cobertura en general. Desde el momento en que el plan entra en vigor, están totalmente cubiertos, sin excepciones por condiciones preexistentes.
Lo mismo ocurre con los seguros individuales adquiridos a través de un mercado sanitario estatal o federal.
En caso de que un plan que no cumpla con la leyACA siga excluyendo las enfermedades preexistentes, en la mayoría de los casos, sólo podrá hacerlo durante un periodo determinado -12 o 18 meses, dependiendo de cuándo se haya inscrito.
¿Puedo obtener cobertura si tengo una enfermedad preexistente??
Sí. En virtud de la Ley de Asistencia Asequible, las compañías de seguros médicos no pueden negarse a cubrirle o cobrarle más sólo porque tenga una afección preexistente, es decir, un problema de salud que haya tenido antes de la fecha de inicio de la nueva cobertura sanitaria. La única excepción a la regla de la cobertura preexistente es la de ciertos planes de seguro médico individual -del tipo que se compra por cuenta propia y no se ofrece a través de un empleador-. No tienen que cubrir las enfermedades preexistentes.
¿Cubren los planes de salud a corto plazo las enfermedades preexistentes??
No, los planes de salud a corto plazo no suelen cubrir las afecciones preexistentes, y las reclamaciones se denegarán si el servicio o el tratamiento son consecuencia de una. El tiempo que las pólizas a corto plazo „miran hacia atrás” para las condiciones preexistentes varía según el estado, desde los seis meses anteriores hasta los cinco años.
¿Puede considerarse el embarazo como una afección preexistente??
No, el embarazo no puede considerarse una enfermedad preexistente, gracias a la Ley de Asistencia Asequible. (Antes de la aprobación de la ley en 2010, podía ser.) Además, los recién nacidos y los niños recién adoptados que se inscriben en un plan en un plazo de 30 días no pueden estar sujetos a exclusiones por enfermedades preexistentes.
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