¿Qué es un máximo de gastos de bolsillo??
El máximo de desembolso es lo máximo que tiene que pagar al año por los servicios sanitarios cubiertos. Cuando haya gastado esta cantidad en el año de su plan en deducibles, copagos y coseguros para la atención y los servicios dentro de la red, su aseguradora pagará el 100% de sus servicios sanitarios.
Un máximo de desembolso le ayuda a controlar el coste de su asistencia sanitaria porque conoce el máximo que tendrá que pagar en un año. El máximo de gastos de bolsillo para los planes del mercado no puede ser superior a una cantidad establecida cada año. Para el año del plan 2022, esta cantidad es de 8.700 dólares para un individuo y 17.400 dólares para una familia.
Los máximos de desembolso ayudan a las personas y a las familias a evitar problemas financieros importantes asociados a los altos costes sanitarios en los años en que necesitan muchos tratamientos. Sin embargo, hay algunas excepciones, así que asegúrese de entender qué está cubierto y qué no. De lo contrario, podría llevarse una desagradable sorpresa.
Puntos clave
- El máximo de gastos de bolsillo, también denominado límite de gastos, es lo máximo que el titular de una póliza de seguro médico pagará cada año por los gastos sanitarios cubiertos.
- Cuando se alcance este límite, su plan de salud cubrirá el 100% de sus gastos cualificados.
- Por lo general, se puede elegir entre una gama de planes con diferentes límites de gastos de bolsillo. Sin embargo, los planes con menores gastos máximos de bolsillo suelen tener primas más altas, y los que tienen gastos máximos más altos tienen primas más bajas.
- Algunas personas (o familias) pueden tener derecho a unos gastos máximos más bajos si ganan menos de ciertos umbrales de ingresos o cumplen otros requisitos.
Cómo entender los límites de los gastos de bolsillo
En general, el importe máximo de desembolso es lo máximo que tiene que pagar al año por los servicios sanitarios cubiertos. Cuando haya gastado hasta esta cantidad en su asistencia sanitaria en un año, su aseguradora pagará el 100% de sus gastos sanitarios. Los deducibles, copagos y coseguros cuentan para el máximo de gastos de bolsillo según la Ley de Asistencia Asequible.
En la práctica, sin embargo, es un poco más complicado que eso.
Por ejemplo, hay algunos gastos que no se incluyen en el máximo de gastos de bolsillo. Entre ellos:
- Las primas de su seguro
- Todo lo que gaste en servicios que su plan no cubre
- Atención y servicios fuera de la red
- Costes por encima de la cantidad permitida para un servicio que un proveedor puede cobrar
Estas excepciones significan que incluso cuando alcance el máximo de gastos de bolsillo para el año, tendrá que seguir pagando las primas para seguir estando cubierto. Si quiere controlar los costes de su asistencia sanitaria, debe tener cuidado de acudir a los proveedores de la red, ya que los costes fuera de la red no cuentan para los gastos máximos de bolsillo.
Además, los costes que no se consideran gastos cubiertos no cuentan para el máximo de gastos de bolsillo. Por ejemplo, si el asegurado paga 2.000 dólares por una intervención quirúrgica electiva que no está cubierta, esa cantidad no contará para el máximo. Esto significa que podría acabar pagando más que el límite de gastos de bolsillo en un año determinado.
Límites máximos de gastos de bolsillo
El máximo de desembolso que tendrá que pagar está controlado por la ley federal. El gobierno ha establecido unos límites que controlan cuánto pueden cobrar las aseguradoras por los servicios cubiertos al año. Estos son:
- Para el año del plan 2022: El límite de gastos de bolsillo para un plan del Mercado no puede ser superior a 8.700 dólares para un individuo y 17.400 dólares para una familia.
- Para el año del plan 2021: El límite de gastos de bolsillo para un plan del Mercado no puede ser superior a 8.550 dólares para un individuo y 17.100 dólares para una familia.
Cómo elegir el máximo de gastos de bolsillo
Los distintos planes de salud tienen diferentes límites máximos de desembolso, por lo que puede tener la posibilidad de elegir el máximo de desembolso.
En general, debería elegir el plan con el máximo de gastos de bolsillo más bajo. De este modo, se mantendrá lo más bajo posible el importe máximo que se gasta al año. Sin embargo, las compañías de seguros equilibran los gastos máximos de bolsillo que ofrecen con las primas que cobran.
Esto significa que los planes con límites de desembolso bajos tienen primas altas y viceversa. Por ejemplo, los planes de salud Bronce y Plata del Mercado de Seguros Médicos suelen tener primas mensuales más bajas y límites de desembolso más altos. Los planes Oro y Platino, que tienen primas mensuales más altas, suelen tener límites de desembolso más bajos.
Reducciones de gastos compartidos
Las personas y familias con ingresos más bajos pueden optar a una reducción de los gastos máximos de bolsillo mediante descuentos de reducción de costes. Para ser elegible, debe cumplir los requisitos de ingresos e inscribirse en un plan del Mercado de Seguros Médicos de la categoría Plata.
Las reducciones de gastos compartidos ofrecen una serie de prestaciones:
- Tendrá un deducible más bajo. Por ejemplo, si un determinado plan Silver tiene una franquicia de 750 $, y usted puede acogerse a las reducciones de gastos compartidos, su franquicia para el mismo plan podría ser de 300 o 500 $, en función de sus ingresos.
- Tendrá copagos o coseguros más bajos. Son los pagos que realiza cada vez que recibe atención médica; por ejemplo, 30 dólares por una visita al médico.
- Tendrá un máximo de desembolso más bajo. En lugar de 5.000 $, el máximo de gastos de bolsillo de un plan Silver concreto podría ser de 3.000 $.
No obstante, estos son sólo ejemplos. Para ver cómo las reducciones de costes compartidos pueden afectar a lo que paga por la asistencia sanitaria, busque planes Silver en el Mercado.
También existen normas especiales de reducción de costes para los indios americanos y los nativos de Alaska.
Máximo de desembolso frente a. Deducible
El máximo de desembolso es diferente de la franquicia del plan.
El dinero que paga por los servicios cubiertos se destina primero a su deducible. La franquicia es la cantidad que debe pagar antes de que su seguro entre en acción. A continuación, cuando haya alcanzado la franquicia, puede ser responsable de un porcentaje de los gastos cubiertos (lo que se denomina coseguro). Estos pagos cuentan para su desembolso máximo. Cuando se alcanza esa cantidad, el plan de seguros paga el 100% de los gastos cubiertos.
Ejemplo de máximo de gastos de bolsillo
Este es un ejemplo de cómo funcionan los gastos máximos de bolsillo. Supongamos que su desembolso máximo es de 6.000 $, su deducible es de 4.500 $ y su coseguro es del 40%.
Si se somete a una intervención quirúrgica cubierta que cuesta 10.000 dólares, primero pagará la franquicia de 4.500 dólares, lo que supone una factura de 5.500 dólares. Como su coseguro es del 40%, debería pagar otros 2.200 $ y la aseguradora cubriría los 3.300 $ restantes, es decir, si no tuviera un máximo de desembolso.
Sin embargo, sus gastos anuales tienen un límite de 6.000 $. Ya ha pagado 4.500 $, así que sólo paga 1.500 $ del saldo de 5.500 $. La compañía de seguros se hace cargo de los 4.000 dólares restantes. El coste total de la operación es de 6.000 dólares, y las visitas de seguimiento con su médico de la red las paga su seguro porque ya ha alcanzado el máximo de gastos de su bolsillo para el año.
El resultado final
Un máximo de desembolso es, en general, lo máximo que pagará por la asistencia sanitaria en un año. Sin embargo, hay excepciones importantes, así que asegúrese de entender qué está cubierto y qué no en su máximo de gastos de bolsillo.
Las personas y familias con menores ingresos pueden optar a una reducción de los gastos máximos de bolsillo gracias a los descuentos por reducción de costes. Para ser elegible, debe cumplir los requisitos de ingresos e inscribirse en un plan del Mercado de Seguros Médicos de la categoría Plata.
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