Qué es la suscripción médica?
La suscripción médica es el proceso de evaluación de una solicitud de cobertura de seguro médico mediante el examen del historial médico del solicitante. El precio de la cobertura se determina en función de los factores de riesgo del solicitante.
Dependiendo de las políticas de la compañía de seguros y de las normativas federales y estatales, la suscripción médica de los candidatos de alto riesgo puede llevar a la exclusión de la cobertura para determinadas afecciones, a la denegación total de la cobertura o a que ésta se ofrezca sólo a un precio muy elevado.
La suscripción médica también se practica para determinar las tarifas individuales de las pólizas de seguro de vida y de discapacidad.
Explicación de la suscripción médica
La suscripción médica puede realizarse para un individuo o para un grupo pequeño, como una empresa que busca cobertura para sus empleados. Este escrutinio individual no sería factible a la hora de fijar las tarifas de una gran compañía.
Durante el proceso de suscripción médica, las compañías de seguros examinan el historial médico, el perfil demográfico, el estilo de vida y otros factores que pueden estar relacionados con las necesidades médicas actuales y futuras de un candidato. A través de un análisis actuarial, se determina una estimación del riesgo asociado a la provisión de cobertura sanitaria a esa persona y se fija su precio.
Puntos clave
- La suscripción médica implica la investigación del historial médico de un solicitante de seguro con el fin de identificar los factores de riesgo y fijar el precio de la cobertura en consecuencia.
- En los últimos años, la normativa ha limitado el uso de la suscripción médica para determinar las tarifas.
- La normativa puede cambiar, y la regulación sanitaria es muy controvertida.
El uso de la suscripción médica puede estar limitado por la ley. Por ejemplo, las compañías que ofrecen planes complementarios de Medicare, si se adquieren en los seis meses siguientes a la fecha de acceso a Medicare, no pueden tener en cuenta el historial médico de un individuo a la hora de fijar sus tarifas para los solicitantes individuales.
La Ley de Asistencia Asequible de 2010, conocida popularmente como Obamacare, limitó la capacidad de las compañías de seguros para establecer tarifas basadas en el historial médico individual de los estadounidenses que compraron un seguro a través de sus intercambios. La edad, el sexo y el consumo de cigarrillos pueden ser factores a tener en cuenta.
Las compañías que ofrecen planes complementarios a Medicare, si se adquieren dentro de los seis meses siguientes a la fecha de acceso a Medicare, no pueden tener en cuenta el historial médico del solicitante a la hora de fijar las tarifas.
La ley también prohíbe a las compañías denegar la cobertura basándose en condiciones preexistentes o limitar la cobertura de condiciones preexistentes. Eso anula uno de los principales objetivos de la suscripción médica. Es decir, el trabajo de un asegurador es identificar las condiciones preexistentes que añaden riesgo para la compañía de seguros.
Diligencia debida
El grado de diligencia de una aseguradora al estudiar una solicitud de seguro de salud depende de los recursos que dedique a investigar el historial médico de una persona. El examen más exhaustivo se denomina suscripción médica completa (FMU).
La suscripción médica completa implica un análisis exhaustivo del historial médico de una persona. El proceso requiere que el solicitante del seguro de salud proporcione un historial médico que se remonta a años atrás, y la aseguradora puede ponerse en contacto con los proveedores de atención médica que el individuo ha utilizado.
Ventajas y desventajas de la suscripción médica
Los defensores de la suscripción médica dicen que el proceso mantiene las primas de los seguros médicos individuales lo más bajas posible para la mayoría de los clientes.
Los críticos sostienen que impide que personas con enfermedades preexistentes relativamente menores y tratables puedan obtener un seguro médico.
Las enfermedades que pueden hacer que un individuo no sea asegurable incluyen afecciones graves como la artritis, el cáncer y las enfermedades cardíacas, y dolencias comunes como el acné, tener 9 kilos por encima o por debajo del peso ideal, y antiguas lesiones deportivas.
En Estados Unidos, la Ley de Asistencia Asequible cambió muchas de las normas relacionadas con la forma en que las aseguradoras califican a las personas que buscan un seguro médico. Una década después de la aprobación de la ley, todavía no está claro si esas normas se mantendrán y, en caso contrario, qué las sustituirá.