Definición de seguro de salud

Qué es un seguro de salud?

El seguro médico es un contrato que obliga a la aseguradora a pagar una parte o la totalidad de los gastos sanitarios de una persona a cambio de una prima. Más concretamente, el seguro de salud suele pagar los gastos médicos, quirúrgicos, de medicamentos recetados y, a veces, dentales en los que incurre el asegurado. El seguro de salud puede reembolsar al asegurado los gastos ocasionados por una enfermedad o lesión, o pagar directamente al proveedor de atención médica. A menudo se incluye en los paquetes de beneficios de las empresas como medio para atraer a los empleados de calidad, con primas parcialmente cubiertas por la empresa, pero a menudo también deducidas de las nóminas de los empleados. El coste de las primas del seguro médico es deducible para el pagador, y las prestaciones recibidas están exentas de impuestos, con ciertas excepciones para los empleados de empresas S.

Puntos clave

  • El seguro de salud es un tipo de cobertura que paga los gastos médicos y quirúrgicos del asegurado.
  • Elegir un plan de seguro médico puede ser complicado debido a las normas del plan relativas a los servicios dentro y fuera de la red, las franquicias, los copagos, etc.
  • Desde 2010, la Ley de Asistencia Asequible prohíbe a las compañías de seguros denegar la cobertura a los pacientes con enfermedades preexistentes y permite a los hijos permanecer en el plan de seguro de sus padres hasta que cumplan 26 años.
  • Medicare y el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP) son dos planes de seguro médico públicos dirigidos a personas mayores y niños, respectivamente. Medicare también atiende a personas con ciertas discapacidades.

Cómo funciona el seguro médico

El seguro médico puede ser complicado de manejar. Los planes de seguro de atención médica gestionada exigen que los asegurados reciban atención de una red de proveedores sanitarios designados para obtener el máximo nivel de cobertura. Si los pacientes buscan atención médica fuera de la red, deben pagar un porcentaje mayor del coste. En algunos casos, la compañía de seguros puede incluso rechazar el pago de los servicios obtenidos fuera de la red.

Muchos planes de atención médica gestionada -por ejemplo, las organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO) y los planes de punto de servicio (POS)- exigen a los pacientes que elijan un médico de atención primaria que supervise la atención del paciente, haga recomendaciones sobre el tratamiento y remita a los especialistas médicos. Las organizaciones de proveedores preferentes (PPO), en cambio, no exigen derivaciones, pero tienen tarifas más bajas por utilizar los médicos y servicios de la red.

Las compañías de seguros también pueden negar la cobertura de ciertos servicios que se obtuvieron sin autorización previa. Además, las aseguradoras pueden rechazar el pago de medicamentos de marca si existe una versión genérica o un medicamento comparable a menor coste. Todas estas normas deben figurar en el material proporcionado por la compañía de seguros y deben revisarse cuidadosamente. Merece la pena consultar a los empleadores o a la empresa directamente antes de incurrir en un gasto importante.

Cada vez más, los planes de seguro médico también tienen copagos, que son cuotas fijas que los suscriptores del plan deben pagar por servicios como las visitas al médico y los medicamentos recetados; deducibles que deben alcanzarse antes de que el seguro médico cubra o pague una reclamación; y coseguro, un porcentaje de los costes sanitarios que el asegurado debe pagar incluso después de haber alcanzado su deducible (y antes de llegar a su máximo de desembolso para un periodo determinado).

Los planes de seguro con mayores gastos de bolsillo suelen tener primas mensuales menores que los planes con franquicias bajas. A la hora de buscar un plan, las personas deben sopesar las ventajas de unos costes mensuales más bajos y el riesgo potencial de tener que pagar grandes gastos de bolsillo en caso de enfermedad o accidente grave.

Consejo

Si es un trabajador autónomo, puede deducir hasta el 100% de las primas del seguro médico que paga de su bolsillo.

Planes de salud con deducible alto (HDHP)

Un tipo de seguro médico cada vez más popular es el plan de salud con deducible alto (HDHP). Estos planes de seguro se caracterizan por tener franquicias más altas y primas más bajas. Para 2021, el IRS define un plan de salud de alto deducible como uno que tiene deducibles de al menos $ 1,400 para un individuo o $ 2,800 para una familia. Los gastos máximos de bolsillo son de 7.000 dólares para un individuo y 14.000 dólares para una familia.

Para 2022, los límites de las franquicias seguirán siendo los mismos. Pero los gastos máximos de bolsillo aumentarán a 7.050 y 14.100 dólares, respectivamente. Los gastos máximos de bolsillo no se aplican a los servicios fuera de la red.

Los planes de salud con deducible alto ofrecen una ventaja única, ya que si tiene uno, se le permite abrir -y aportar antes de impuestos- una cuenta de ahorros para la salud, que puede utilizarse para pagar gastos médicos cualificados. Estos planes ofrecen un triple beneficio fiscal en ese sentido:

  • Las cotizaciones son deducibles de impuestos.
  • Las aportaciones crecen con impuestos diferidos.
  • Los retiros calificados para gastos de salud están libres de impuestos.

Además del seguro médico, los enfermos que cumplen los requisitos pueden obtener ayuda de una serie de productos auxiliares disponibles en el mercado. Entre ellos se encuentran el seguro de incapacidad, el seguro de enfermedades críticas (catastróficas) y el seguro de cuidados a largo plazo (LTC).

Nota

Se puede retirar dinero de una HSA después de los 65 años por cualquier motivo sin penalización, aunque se pagará el impuesto sobre la renta por la retirada.

Consideraciones especiales

En 2010, el presidente Barack Obama promulgó la Ley de Asistencia Asequible (ACA). En los estados participantes, la ley amplía Medicaid, un programa gubernamental que proporciona atención médica a personas con ingresos muy bajos. Además de estos cambios, la ACA estableció el Mercado de Seguros Médicos federal. También prohíbe a las compañías de seguros denegar la cobertura a los pacientes con enfermedades preexistentes y permite a los niños permanecer en el plan de seguro de sus padres hasta que cumplan 26 años.

El mercado ayuda a particulares y empresas a buscar planes de seguro de calidad a precios asequibles. El seguro disponible a través del mercado de la ACA está obligado por la ley a cubrir 10 prestaciones sanitarias esenciales. A través de la HealthCare.En el sitio web del Gobierno, los compradores pueden encontrar el Mercado en su estado.

Nota

Los asegurados que reúnan las condiciones necesarias pueden optar a un crédito fiscal para las primas que les ayude a compensar el coste del seguro médico adquirido a través del mercado federal.

Cambios en la Ley de Asistencia Asequible

Bajo la ACA, los estadounidenses estaban obligados a tener un seguro médico que cumpliera con los estándares mínimos designados por el gobierno federal o enfrentarse a una penalización fiscal, pero el Congreso eliminó esa penalización en diciembre de 2017. Una sentencia del Tribunal Supremo en 2012 anuló una disposición de la ACA que obligaba a los estados a ampliar la elegibilidad de Medicaid como condición para recibir fondos federales de Medicaid, y varios estados decidieron rechazar la ampliación. A partir de 2021, se calcula que 31 millones de personas tienen cobertura sanitaria a través de la Ley de Asistencia Asequible.

Medicare y CHIP

Dos planes de seguro médico público, Medicare y el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP), se dirigen a las personas mayores y a los niños (respectivamente) que necesitan ayuda con el seguro médico. Medicare, al que pueden acceder los mayores de 65 años, también atiende a personas con ciertas discapacidades. El plan CHIP tiene límites de ingresos y cubre a los bebés y niños hasta los 18 años.

Importante

Aunque Medicaid puede ayudar a los ancianos a pagar los cuidados de larga duración en una residencia, Medicare no lo hace.

Qué es el seguro de salud y por qué lo necesita?

El seguro médico es un acuerdo que se establece con una aseguradora para que ésta pague una parte o la totalidad de los gastos médicos a cambio de una prima. Tener un seguro de salud puede evitar que tenga que pagar facturas médicas que no puede costear de su bolsillo.

Quién necesita un seguro médico?

La respuesta sencilla es todo el mundo. El seguro de salud puede ayudar a compensar los costes de problemas médicos menores o mayores, incluyendo cirugías o tratamiento de enfermedades que amenazan la vida. Pero si no tiene seguro médico, no se le penalizará por ello según los términos de la Ley de Asistencia Asequible.

Cómo se consigue un seguro médico?

Si su empresa ofrece un seguro médico como parte de un paquete de beneficios para los empleados, es posible que esté cubierto por él. También puede adquirir un seguro médico a través del Mercado de Seguros Médicos. Algunas personas pueden tener derecho a la cobertura del seguro médico a través de los programas Medicaid o Medicare.

Cuánto cuesta el seguro médico?

Los costes del seguro médico pueden variar en función del alcance de la cobertura, el tipo de plan que tenga y las franquicias. Los copagos y el coseguro también pueden añadirse al coste, por lo que es importante tener en cuenta lo que pagará antes de inscribirse en un plan de salud.

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  1. HealthCare.gov. "Seguro de salud." Accedido Dic. 18, 2021.

  2. Atención sanitaria.gov. "Plan de seguro médico & Tipos de redes: HMOs, PPOs y más." Accedido Dic. 18, 2021.

  3. HealthCare.gov. "Sus costes totales de atención sanitaria: Prima, deducible & Costes de bolsillo." Accedido Dic. 18, 2021.

  4. HealthCare.gov. "Plan de Salud con Deducible Alto (HDHP)." Consultado en diciembre. 18, 2021.

  5. HealthCare.gov. "Qué son los HDHP y las HSA?" Accedido en diciembre. 18, 2021.

  6. HealthCare.gov. Ley de Protección al Paciente y Cuidado de la Salud Asequible." Consultado en diciembre. 18, 2021.

  7. HealthCare.gov. Cómo conseguir o mantener el plan de los padres." Accedido en diciembre. 18, 2021.

  8. Fundación Familia Kaiser. "Cómo la derogación del mandato individual y la expansión de los planes poco regulados están afectando a las primas de 2019.” Accedido en diciembre. 18, 2021.

  9. Fundación Familia Kaiser. „Una guía para la decisión del Tribunal Supremo sobre la ampliación de Medicaid de la ACA.” Accedido en diciembre. 18, 2021.

  10. Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. Los nuevos datos del HHS muestran que más estadounidenses que nunca tienen cobertura sanitaria a través de la Ley de Asistencia Asequible." Accedido en diciembre. 18, 2021.

  11. HealthCare.gov. "Medicaid & Cobertura del CHIP." Accedido Dic. 18, 2021.

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