Qué es una Organización de Proveedores Preferidos (PPO)?
Una organización de proveedores preferentes (PPO) es un acuerdo de atención médica entre profesionales médicos y compañías de seguros de salud. Conocidos como "proveedores preferentes," los centros y profesionales sanitarios ofrecen servicios a los asegurados del plan de la aseguradora a precios reducidos. Aunque las PPO ofrecen las máximas prestaciones si se acude a un médico o proveedor de la red, ofrecen cobertura para los proveedores fuera de la red.
Puntos clave
- Una organización de proveedores preferentes (PPO) es un tipo de plan de seguro médico de atención gestionada.
- Los proveedores médicos y sanitarios de la PPO se denominan proveedores preferentes.
- La elección entre una PPO y una HMO generalmente implica sopesar el deseo de una mayor accesibilidad a los médicos y servicios frente al coste del plan.
- Los planes PPO son más completos en su cobertura y ofrecen una gama más amplia de proveedores que los planes HMO, pero tienen un coste más elevado.
Cómo funciona una organización de proveedores preferentes (PPO)
Una PPO es una red de atención gestionada formada por profesionales y centros médicos, como médicos de cabecera y especializados, hospitales y otros profesionales sanitarios. Estos profesionales contratan con el proveedor de seguros para prestar servicios a los participantes suscritos, es decir, a los consumidores cubiertos por el plan de asistencia sanitaria de la aseguradora. Negocian las tarifas y los calendarios de los servicios y el tipo acordado suele ser más bajo que sus tarifas habituales. A cambio de unas tarifas reducidas, las aseguradoras pagan a la PPO una cuota para acceder a la red de proveedores.
Las OPC pueden estar patrocinadas por una determinada compañía de seguros, uno o varios empleadores, o algún otro tipo de organización.
Los suscriptores de la PPO -los asegurados- suelen pagar un copago por visita al proveedor, o deben alcanzar una franquicia antes de que el seguro cubra o pague la reclamación.
Los participantes de la PPO son libres de utilizar los servicios de cualquier proveedor dentro de su red. Se les anima, pero no se les exige, a nombrar un médico de atención primaria, y no necesitan referencias para visitar a un especialista.
Por lo general, también pueden ir fuera de la red, pero generalmente cuesta más. Se utiliza una tarifa razonable y habitual para las reclamaciones fuera de la red. Si esas reclamaciones superan los honorarios razonables y habituales por los servicios prestados, puede que no se aplique la cobertura o, lo que es más habitual, el cargo en exceso será responsabilidad del paciente.
Los planes PPO tienden a cobrar primas más altas porque son más costosos de administrar y gestionar. Sin embargo, ofrecen más opciones que otros planes. Las redes de la PPO son amplias, con proveedores en muchas ciudades y estados. La flexibilidad a la hora de elegir un proveedor o de acceder a él en situaciones de urgencia aporta valor a los participantes.
PPO frente a. HMO
A diferencia de los PPO, los planes de organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO) exigen que los afiliados reciban los servicios sanitarios de un proveedor asignado, un médico de atención primaria que coordina la atención del asegurado. Ambos programas permiten al asegurado buscar la atención de un especialista. Sin embargo, en un plan HMO, el médico de atención primaria designado debe remitir a un especialista.
Los planes PPO cobran primas más altas que los HMO a cambio de la comodidad, accesibilidad y libertad que ofrecen los PPO, como una mayor selección de hospitales y médicos. Los planes con menos gastos de bolsillo, como los que tienen deducibles y copagos bajos, tienen primas más altas. El elevado coste de la prima se debe a que la aseguradora absorbe una mayor parte de los costes asociados. Por el contrario, las alternativas con primas más bajas se traducen en mayores gastos de bolsillo para el asegurado y menores costes para la aseguradora.
La mayoría de los planes de seguro médico se gestionan a través de una organización de proveedores preferidos (PPO) o una organización de mantenimiento de la salud (HMO). Otros acuerdos son:
- Organización de proveedores exclusivos (EPO): plan de atención médica gestionada en el que los servicios sólo están cubiertos si se recurre a médicos, especialistas u hospitales de la red del plan (excepto en caso de emergencia)
- Punto de servicio (POS): un tipo de plan en el que se paga menos si se recurre a proveedores que pertenecen a la red del plan; se puede salir de la red, pero se necesitan referencias para ver a un especialista.
Los planes PPO son también más completos en cuanto a la cobertura, ya que incluyen muchos servicios que otros programas de atención administrada podrían excluir o por los que se cobraría una prima adicional.
Históricamente, los planes PPO han sido la opción preferida entre los participantes de grupos de empresas. Sin embargo, hoy en día, los afiliados quieren más opciones de atención sanitaria gestionada. Por ello, muchas empresas ofrecen también planes HMO. Como las primas de las HMO son menos caras, algunos participantes prefieren los planes HMO por su asequibilidad, aunque los servicios y las libertades que suelen asociarse a los planes PPO suelen estar restringidos.
Cómo funcionan los deducibles de los PPO?
La franquicia de un seguro médico es una cantidad que debe pagar de su bolsillo por los servicios médicos cada año; una vez que la haya alcanzado, la cobertura de su seguro entra en acción. Los planes PPO pueden tener dos deducibles anuales diferentes. Una se aplica a los proveedores de la red PPO, la otra -generalmente una suma mayor- a los proveedores de fuera de la red. Esto último es mayor porque la PPO quiere animarle a permanecer en la red, utilizando sus proveedores preferidos.
Cuáles son las desventajas de los planes PPO?
Los planes PPO suelen ser más caros que otras opciones de asistencia sanitaria gestionada. Suelen tener primas mensuales más altas y gastos de bolsillo, como las franquicias. A menudo hay que pagar tanto el coseguro como el copago. Esta es la contrapartida de la flexibilidad que ofrecen los PPO, al permitirle utilizar proveedores tanto dentro como fuera del sistema PPO, sin necesidad de derivaciones.
Además, los costes del coseguro y las franquicias pueden ser diferentes para los proveedores y servicios dentro y fuera de la red; llevar la cuenta de este sistema de dos niveles puede ser complicado.
Por último, algunos pueden encontrar oneroso tener más responsabilidad en la gestión y coordinación de su propia atención sin un médico de cabecera.
¿Cuál es la diferencia entre un OPC y un TPV??
En general, la mayor diferencia entre los planes PPO y POS es la flexibilidad. Ambos planes le cubren tanto si acude a proveedores y centros dentro como fuera de la red. Sin embargo, un PPO requiere que usted tenga un médico de atención primaria y que obtenga referencias de él si quiere ver a un especialista o a cualquier otra persona. Las PPO no.
Los costes son otra consideración. Los PPO suelen ser más caros en general que los POS: Sus primas son más elevadas y, por lo general, incluyen deducibles que deben cumplirse antes de que comience la cobertura.
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