Qué es una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO)?
Una persona que necesita un seguro de salud puede encontrar una variedad de proveedores de seguros de salud con características únicas. Un tipo de proveedor de seguros que es muy popular en el mercado de los seguros médicos es una organización de mantenimiento de la salud (HMO), una estructura de seguros que proporciona cobertura a través de una red de médicos.
Puntos clave
- Una organización de mantenimiento de la salud (HMO) es una red u organización que proporciona cobertura de seguro de salud por una tarifa mensual o anual.
- Una HMO está formada por un grupo de proveedores de seguros médicos que limitan la cobertura a la atención médica prestada a través de médicos y otros proveedores que tienen contrato con la HMO.
- Estos contratos permiten que las primas sean más bajas -ya que los proveedores de atención médica tienen la ventaja de tener pacientes dirigidos a ellos- pero también añaden restricciones adicionales a los miembros de la HMO.
- Los planes HMO requieren que los participantes reciban primero los servicios de atención médica de un proveedor asignado conocido como médico de atención primaria (PCP).
- Las organizaciones de proveedores preferentes (PPO) y los planes de punto de servicio (POS) son dos tipos de planes sanitarios alternativos a las HMO.
Cómo funciona una organización de mantenimiento de la salud (HMO)
Las organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO) ofrecen cobertura de seguro médico por una cuota mensual o anual. Una HMO limita la cobertura de sus miembros a la atención médica prestada a través de una red de médicos y otros proveedores de atención sanitaria que tienen contrato con la HMO. Estos contratos permiten que las primas sean más bajas que las de los seguros médicos tradicionales, ya que los proveedores de servicios sanitarios tienen la ventaja de que los pacientes se dirigen a ellos. También añaden restricciones adicionales a los miembros de la HMO.
A la hora de decidir si elige un plan de seguro HMO, debe tener en cuenta el coste de las primas, los gastos de bolsillo, los requisitos de atención médica especializada que pueda tener y si es importante para usted tener su propio proveedor de atención primaria.
Una HMO es una entidad pública o privada organizada que proporciona servicios sanitarios básicos y complementarios a sus suscriptores. La organización asegura su red de proveedores de salud mediante contratos con médicos de atención primaria, centros clínicos y especialistas. Las entidades médicas que celebran contratos con la HMO reciben una tarifa acordada para ofrecer una serie de servicios a los suscriptores de la HMO. El pago acordado permite que una HMO ofrezca primas más bajas que otros tipos de planes de seguro médico, al tiempo que mantiene una alta calidad de atención de su red.
La HMO tal y como existe hoy en día se estableció en virtud de la Ley de Organizaciones de Mantenimiento de la Salud de 1973. Aprobada por el ex presidente Richard Nixon, la ley aclara la definición de HMO como "una entidad pública o privada organizada para prestar servicios sanitarios básicos y complementarios a sus miembros.La ley exige además que los planes ofrezcan a los asegurados una asistencia sanitaria básica a cambio de unas primas regulares y fijas que se establezcan."
Normas para los suscriptores de la HMO
Los suscriptores de una HMO pagan una prima mensual o anual para acceder a los servicios médicos de la red de proveedores de la organización, pero están limitados a recibir su atención y servicios de los médicos de la red de la HMO. Sin embargo, algunos servicios fuera de la red, como la atención de urgencia y la diálisis, pueden estar cubiertos por la HMO.
Los asegurados de una HMO tienen que vivir o trabajar en la zona de la red del plan para tener derecho a la cobertura. En caso de que un abonado reciba atención urgente fuera de la región de la red de la HMO, la HMO puede cubrir los gastos. Pero los suscriptores de la HMO que reciben atención no urgente y fuera de la red tienen que pagarla de su bolsillo.
Además de las primas bajas, las HMO suelen tener deducibles bajos o inexistentes. En su lugar, la organización cobra un copago por cada visita clínica, prueba o receta médica. Los copagos de las HMO suelen ser bajos -normalmente, 5, 10 o 20 dólares por servicio-, lo que minimiza los gastos de bolsillo y hace que los planes de las HMO sean asequibles para las familias y las empresas.
El papel del médico de atención primaria
El asegurado debe elegir un médico de atención primaria (PCP) de la red de proveedores sanitarios locales de un plan HMO. Un médico de atención primaria suele ser el primer punto de contacto de una persona para todos los asuntos relacionados con la salud. Esto significa que un asegurado no puede ver a un especialista sin recibir primero una derivación de su médico de cabecera.
Sin embargo, algunos servicios especializados, como las mamografías de cribado, no requieren derivación. Los especialistas a los que los médicos de cabecera suelen remitir a los asegurados están dentro de la cobertura de la HMO, por lo que sus servicios están cubiertos por el plan de la HMO una vez efectuados los copagos. Si un médico de atención primaria abandona la red, se notifica a los suscriptores y se les exige que elijan otro PCP dentro del plan de la HMO.
HMO frente a. Organización de Proveedores Preferentes (PPO)
Una organización de proveedores preferidos (PPO) es un plan de atención médica en el que los profesionales y centros sanitarios prestan servicios a los clientes suscritos a precios reducidos. Los proveedores médicos y sanitarios de la PPO se denominan proveedores preferentes.
Los participantes en la PPO son libres de utilizar los servicios de cualquier proveedor dentro de su red. La atención fuera de la red está disponible, pero cuesta más al asegurado. A diferencia de los PPO, los planes HMO exigen que los participantes reciban los servicios sanitarios de un proveedor asignado. Los planes PPO suelen tener franquicias, mientras que los HMO no.
Ambos programas permiten la prestación de servicios especializados. Sin embargo, el médico de atención primaria designado debe remitir a un especialista en el marco de un plan HMO. Los planes PPO son los más antiguos y -debido a su flexibilidad y a los costes relativamente bajos de los gastos de bolsillo- han sido los planes de asistencia sanitaria gestionada más populares. Sin embargo, esto ha ido cambiando, ya que los planes han reducido el tamaño de sus redes de proveedores y han tomado otras medidas para controlar los costes.
HMO frente a. Punto de servicio (PPO)
Un plan de punto de servicio (POS) es como un HMO, ya que requiere que el asegurado elija un médico de atención primaria dentro de la red y obtenga referencias de ese médico si quiere que el plan cubra los servicios de un especialista. Un plan de punto de servicio también es como un PPO en el sentido de que sigue proporcionando cobertura para los servicios fuera de la red, pero el asegurado tiene que pagar más por esos servicios que si utilizara proveedores de la red.
Sin embargo, un plan POS pagará más por un servicio fuera de la red si el asegurado obtiene una derivación de su médico de cabecera que si no la consigue. Las primas de un plan POS se sitúan entre las primas más bajas que ofrece una HMO y las primas más altas de una PPO.
Los planes POS requieren que el asegurado realice copagos, pero los copagos dentro de la red suelen ser de sólo 10 a 25 dólares por cita. Los planes POS tampoco tienen deducibles para los servicios dentro de la red, lo cual es una ventaja significativa sobre los PPO.
Además, los planes POS ofrecen cobertura en todo el país, lo que beneficia a los pacientes que viajan con frecuencia. Una desventaja es que los deducibles fuera de la red tienden a ser altos para los planes POS, por lo que los pacientes que utilizan servicios fuera de la red pagarán el coste total de la atención de su bolsillo hasta que alcancen el deducible del plan. Sin embargo, un paciente que nunca utiliza los servicios fuera de la red de un plan POS probablemente estaría mejor con una HMO debido a sus primas más bajas.
Si no viaja con frecuencia, le conviene más una HMO que un plan de punto de servicio, ya que los costes son menores.
Ventajas y desventajas de las HMO
Es importante sopesar las ventajas y desventajas de las HMO antes de elegir un plan, al igual que lo haría con cualquier otra opción. A continuación enumeramos algunos de los pros y contras más comunes del programa.
Ventajas de las HMO
La primera y más obvia ventaja de participar en una HMO es el bajo coste. Pagará primas fijas mensuales o anuales más bajas que las de los seguros médicos tradicionales. Estos planes suelen tener franquicias bajas o nulas y sus copagos suelen ser más bajos que los de otros planes. Sus gastos de bolsillo también serán más bajos para su prescripción. La facturación también suele ser menos complicada para los que tienen una HMO.
También es muy probable que tenga que tratar con la propia aseguradora. Debe elegir un médico de atención primaria que se encargue de gestionar su tratamiento y cuidados. Este profesional también abogará por los servicios en su nombre. Esto incluye remitirle a servicios especializados.
La calidad de la atención suele ser mayor con una HMO. La razón es que se anima a los pacientes a que se sometan a exámenes físicos anuales y a que busquen un tratamiento temprano.
Desventajas de las HMO
Si paga por una HMO, tiene restringido el uso del plan. Tendrá que designar a un médico, que será responsable de sus necesidades sanitarias, incluida su atención primaria y las derivaciones. El médico, sin embargo, debe formar parte de la red. Esto significa que usted es responsable de cualquier gasto que se produzca si acude a alguien fuera de la red, incluso si no hay ningún médico contratado en su zona.
Necesitará referencias para cualquier especialista si quiere que su HMO pague las visitas. Por lo tanto, si necesita visitar a un reumatólogo o a un dermatólogo, su médico de cabecera debe remitirle a uno para que el plan pague su visita. En caso contrario, usted es responsable de todo el coste.
Hay condiciones muy específicas que debe cumplir para ciertas reclamaciones médicas, como las emergencias. Por ejemplo, suele haber definiciones muy estrictas de lo que constituye una urgencia. Si su enfermedad no se ajusta a los criterios, el plan HMO no pagará.
Ventajas
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Costes de bolsillo más bajos, incluyendo primas más bajas, deducibles bajos o sin ellos, y copagos bajos.
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Su médico de cabecera dirigirá su tratamiento y abogará por usted.
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Mayor calidad de la atención.
Cons
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Los profesionales médicos deben formar parte de la red del plan.
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No puede acudir a un especialista sin que le remita su médico de cabecera.
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Las urgencias deben cumplir ciertas condiciones antes de que el plan pague.
Preguntas y respuestas sobre la HMO
Qué es un seguro HMO?
El seguro HMO o de organización de mantenimiento de la salud ofrece a las personas cubiertas un seguro médico a cambio de cuotas mensuales o anuales. Las personas pagan primas más bajas que las de otras formas de seguro médico cuando visitan a médicos y otros proveedores que forman parte de la red de la HMO's.
Ejemplos de HMO?
Casi todas las grandes compañías de seguros ofrecen un plan HMO. Por ejemplo, Cigna y Humana ofrecen sus propias versiones de la HMO. Aetna también ofrece a los individuos dos opciones, incluyendo el plan Aetna HMO y el plan Aetna Health Network Only.
¿Cuáles son las ventajas de una HMO??
Las principales ventajas son el coste y la calidad de la atención. Las personas que contratan planes HMO se benefician de primas más bajas que las formas tradicionales de seguro médico. Esto permite a los asegurados obtener una atención de mayor calidad de los proveedores contratados por la organización. Las HMO suelen tener franquicias bajas o nulas y sólo cobran copagos relativamente bajos. Los participantes de la HMO tampoco necesitan referencias para obtener servicios especializados como mamografías.
¿Cuál es la diferencia entre una HMO y un seguro médico??
La cobertura de una HMO suele ser bastante restrictiva y tiene un coste menor para los asegurados. Los seguros médicos tradicionales, por el contrario, cobran primas más altas, deducibles más altos y copagos más altos. Pero los planes de seguro médico son mucho más flexibles. Las personas con seguro médico no necesitan tener un médico de cabecera para perfilar el tratamiento. El seguro médico también paga parte de los costes de los proveedores fuera de la red.
Por qué las HMO tienen mala reputación?
Hay varias restricciones para los cubiertos por las HMO, por lo que estos planes tienen tan mala reputación. Por ejemplo, las HMO sólo permiten a los asegurados acudir a personas de su propia red, lo que significa que son responsables del importe total de una visita a cualquier médico o especialista fuera de este grupo. El plan también puede requerir que las personas vivan en una zona determinada, lo que significa que alguien que recibe un servicio médico fuera de la red de la HMO debe pagarlo él mismo. Los planes también requieren que los individuos elijan un médico de cabecera que determine el tipo de tratamiento que necesitan los pacientes.
El resultado final
El seguro médico es una consideración importante para cada persona. La elección del plan adecuado depende de su situación personal, incluyendo su salud, sus finanzas y su calidad de vida. Puede elegir entre un seguro médico tradicional, como la organización de proveedores preferidos, o la HMO, también conocida como organización de mantenimiento de la salud. La HMO ofrece a los asegurados unos gastos de bolsillo más bajos, pero unas condiciones más restrictivas, incluido el médico al que se acude. Asegúrese de sopesar las ventajas e inconvenientes del plan, independientemente de lo que elija.
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