Qué son los pagos por capitación?
Los pagos de capitación son pagos acordados en un contrato de capitación entre una compañía de seguros de salud y un proveedor médico. Se trata de pagos mensuales fijos y preestablecidos que recibe un médico, una clínica o un hospital por cada paciente inscrito en un plan de salud, o per cápita. El pago mensual se calcula con un año de antelación y se mantiene fijo durante ese año, independientemente de la frecuencia con la que el paciente necesite los servicios.
Puntos clave
- Los pagos por capitación son cantidades fijas de pago entre las aseguradoras y los proveedores médicos como parte del sistema de pago de atención sanitaria por capitación.
- Lo utilizan las asociaciones de médicos o las aseguradoras para pagar a los hospitales o a los médicos por cada paciente inscrito durante un tiempo determinado.
- Las tarifas de los pagos por capitación se elaboran a partir de los costes locales y la utilización media de los servicios
- Las HMO y las IPA tienden a beneficiarse de un sistema de pago por capitación.
- Los pagos por capitación están diseñados para reducir los elevados costes de la asistencia sanitaria.
Cómo funcionan los planes de pago por capitación
Las tarifas de los pagos por capitación se elaboran a partir de los costes locales y la utilización media de los servicios, por lo que pueden variar de una región a otra del país. Muchos planes establecen grupos de riesgo como un porcentaje del pago por capitación.
El dinero de este fondo de riesgo se retiene al médico hasta el final del año fiscal. Si el plan de salud va bien económicamente, el proveedor médico recibe este dinero; si el plan de salud va mal, el dinero se guarda para pagar los gastos deficitarios.
El importe de la capitación se determinará, en parte, por el número de servicios prestados y variará de un plan de salud a otro. La mayoría de los planes de pago por capitación para los servicios de atención primaria incluyen áreas básicas de la asistencia sanitaria:
- Servicios de prevención, diagnóstico y tratamiento
- Inyecciones, vacunas y medicamentos administrados en la consulta
- Pruebas de laboratorio para pacientes externos que se realizan en la consulta o en un laboratorio designado
- Servicios de educación y asesoramiento sanitario realizados en la consulta
- Pruebas rutinarias de visión y audición
Hay dos tipos de relaciones de capitación. El primero es aquel en el que la aseguradora paga directamente al proveedor, también llamado capitación primaria. Por otro lado, la capitación secundaria consiste en pagar a otro proveedor (como un laboratorio o un especialista médico) con los fondos del proveedor.
Otra forma de capitación puede fomentar los servicios sanitarios preventivos. Con las capitaciones que fomentan la atención preventiva, el proveedor es recompensado por prestar servicios de atención sanitaria preventiva. Se incentiva al médico o proveedor para que ayude a evitar servicios médicos costosos.
Los acuerdos de capitación proporcionan una lista de servicios específicos incluidos en el contrato.
La capitación está pensada para ayudar a limitar los costes excesivos y la realización de servicios innecesarios. Pero en el lado negativo, también podría significar que los pacientes tienen menos tiempo de contacto con el médico. Los proveedores pueden intentar aumentar la rentabilidad con el modelo de capitación reduciendo el tiempo que los pacientes ven al médico.
En comparación con la alternativa de capitación, el pago por servicio (FFS), se supone que es más rentable, de ahí la razón por la que los proveedores buscan limitar el tiempo presencial con los médicos. Las FFS pagan a los proveedores en función del número de servicios prestados, a diferencia de las capitaciones, que pagan en función del número de participantes en el grupo. Los estudios de muchos años sugieren que la capitación es más rentable entre los grupos que tienen una gran cantidad de individuos con necesidades de atención médica moderadas.
Al mismo tiempo, se ha demostrado que los sistemas de capitación animan a los médicos a reducir los servicios. Un estudio del Center for Studying Health System Change descubrió que el 7% de los médicos en un sistema de capitación reducen los servicios porque hay un incentivo financiero para hacerlo.
Ventajas y desventajas de los pagos por capitación
Los pagos por capitación tienen varias ventajas frente a la alternativa FFS. Sin embargo, algunos proveedores pueden seguir optando por el FFS dadas sus ventajas sobre la capitación.
Ventajas de la capitación
La alternativa a los pagos por capitación es el FFS, en el que se paga a los proveedores en función del número de servicios prestados. Quizá la mayor ventaja de los contratos de capitación es que proporcionan pagos fijos a los proveedores, lo que disuade del incentivo de pedir más procedimientos de los necesarios, lo que puede ser un problema con el FFS (i.e. La capitación proporciona una mayor responsabilidad a los proveedores).
Además, los pagos fijos por capitación ofrecen una mayor seguridad financiera a los proveedores. Pueden centrarse en los servicios presenciales y explorar una atención rentable que proporcione el mejor tratamiento. En esta línea, los proveedores tienen un mayor incentivo para fomentar la atención preventiva.
Desventajas de la capitación
En el lado negativo, un acuerdo de capitación puede llevar a los proveedores a optar por medicamentos o procedimientos menos costosos. Es decir, los proveedores optan por no utilizar productos de marca para ahorrar dinero. La capitación también puede animar a los proveedores a inscribir a un gran número de pacientes, lo que puede dar lugar a visitas cortas para los pacientes y largos tiempos de espera.
El riesgo financiero de los pacientes con problemas médicos importantes lo asume el proveedor en el caso de los acuerdos de capitación. En las zonas de mayor población, las tasas de capitación pueden ser bajas. En esas circunstancias, el proveedor puede complementar el modelo de capitación con FFS.
Pros
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- Disuade a los proveedores de servicios innecesarios
- Promueve la eficiencia y el control de costes
- Reduce los gastos generales de contabilidad
- Permite a los proveedores centrarse en los servicios presenciales y en la atención preventiva
Cons
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- Puede hacer que los proveedores utilicen medicamentos/servicios más baratos
- Fomenta la prestación de menos servicios
- En las zonas de alta población, las tasas de capitación son bajas
- Puede dar lugar a largos tiempos de espera y visitas cortas
Consideraciones especiales
Los pagos por capitación son pagos definidos, periódicos y por paciente (normalmente mensuales) para cada individuo inscrito en un plan de seguro capitado. Por ejemplo, un proveedor podría cobrar por mes, por paciente, a pesar de las veces que el paciente acuda a recibir tratamiento o de los servicios que necesite. Los programas de capitación pueden cubrir a individuos o familias. Las organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO) y las asociaciones de práctica independiente (IPA) suelen utilizar programas de capitación.
El pago varía en función del contrato de capitación, pero generalmente se basa en características como la edad del individuo inscrito en el plan. La modificación del plan, en función de las características específicas de los grupos de pacientes, es una forma de compensar a los proveedores por la atención médica prevista para dolencias similares dentro de un grupo.
Las compañías de seguros médicos utilizan los pagos por capitación para controlar los costes de la asistencia sanitaria. Los pagos por capitación controlan el uso de los recursos sanitarios al poner al médico en riesgo financiero por los servicios a los pacientes.
Al mismo tiempo, para garantizar que los pacientes no reciban una atención subóptima por la infrautilización de los servicios sanitarios, las compañías de seguros miden los índices de utilización de los recursos en las consultas médicas. Estos informes están disponibles públicamente y pueden estar vinculados a recompensas financieras, como las bonificaciones.
Una de las principales desventajas de la capitación es que incentiva a los médicos a pasar menos tiempo con los pacientes.e. gastar sólo unos minutos en las citas.
Ejemplo de pago por capitación
Un ejemplo de capitación sería un IPA -un tipo de HMO- que tiene 5.000 pacientes. La IPA necesita asegurar la cobertura de sus pacientes para el año siguiente. Por lo tanto, se firmaría un contrato de capitación con un médico.
El médico recibiría un pago fijo por tratar a los 5.000 pacientes. Por ejemplo, digamos que la cuota de capitación es de 400 dólares al año por paciente. El médico recaudaría 2 millones de dólares al año de la IPA. A cambio, el médico debería cubrir todos los gastos relacionados con el tratamiento de esos 5.000 pacientes.
La idea es que no todos los pacientes utilizarán 400 dólares en servicios a lo largo del año. Algunos pueden usar 2.000 dólares, pero otros pueden usar sólo 100 dólares o ninguno. En general, el médico supone que (de media) los pacientes de este IPA utilizarán menos de 400 dólares cada uno en servicios.
El importe de los pagos por capitación depende del uso que se espera que haga cada paciente del servicio. Es probable que los pacientes, como los que tienen enfermedades preexistentes, tengan mayores necesidades y costes médicos previstos. A la IPA o a la HMO le interesa tratar de estimar lo mejor posible la utilización potencial de los servicios.
Caput (que significa cabeza) es la palabra latina de la que deriva la capitación. La capitación es el número de cabezas de un grupo (como el IPA o el HMO) en el que se basan las tarifas.
Preguntas frecuentes sobre la capitación
Qué es un contrato de capitación?
Un acuerdo de capitación es un contrato real entre la HMO o IPA y el proveedor médico o doctor. Este acuerdo establece los detalles y las expectativas entre ambos, incluida la cantidad fija de dinero (honorarios) que se pagará al proveedor de atención médica.
Qué son los honorarios por capitación?
La tasa de capitación es la cantidad fija que paga una aseguradora a un proveedor. Es la cantidad que se paga (generalmente mensual) para cubrir el coste de los servicios prestados a un paciente. Las tarifas de capitación pueden ser más bajas en zonas de mayor población.
¿Cuál es la diferencia entre la capitación y el pago por servicio??
La capitación es un modelo que paga una cantidad fija a los proveedores en función del número de pacientes que tienen o ven. Mientras tanto, el modelo de pago por servicio (FFS) paga en función de los procedimientos o servicios que realizan los proveedores. Ambos sistemas se utilizan en los EE.UU.S. sistema sanitario.
Conclusión
Los pagos por capitación son pagos realizados a los proveedores de atención médica por prestar servicios a los pacientes. Estos pagos son fijos y, por lo general, se abonan mensualmente (sobre la base de contratos anuales-i.e. contratos de capitación).
Este sistema ayuda a los médicos a reducir los costes de contabilidad y otros gastos de funcionamiento. La capitación también beneficia a la HMO o IPA al garantizar que los proveedores no realicen más servicios de los necesarios. La idea es que se reduzca la posibilidad de una facturación excesiva.
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