Qué es un evento calificado?
Un acontecimiento calificado es un cambio en las circunstancias de la vida que le permite modificar una póliza de seguro de salud existente, o inscribirse en una nueva, fuera de los períodos de inscripción abierta.
Si no se produce un acontecimiento que reúna las condiciones necesarias, tendrá que esperar hasta el siguiente periodo de inscripción abierta para realizar cualquier cambio. Entre los ejemplos más comunes de acontecimientos que reúnen los requisitos se encuentran el nacimiento o la adopción de un hijo, el fallecimiento del cónyuge o un cambio de estado civil.
Puntos clave
- Un evento calificado le permite cambiar su póliza de seguro de salud existente, o inscribirse en una nueva, fuera de los períodos de inscripción abierta.
- Los periodos de inscripción abierta suelen celebrarse a finales de año y la cobertura comienza a principios del año siguiente.
- Ejemplos de acontecimientos que reúnen los requisitos son el nacimiento o la adopción de un hijo, el fallecimiento de un cónyuge o un cambio de estado civil.
Cómo funcionan los eventos calificativos
En Estados Unidos, la mayoría de los servicios sanitarios están cubiertos por planes de seguro médico privados, y el resto por programas gubernamentales como Medicare y Medicaid. Muchas personas reciben un seguro médico a través de sus empleadores, que pueden cubrir la totalidad o parte de las primas, o pueden adquirir un plan a través del Mercado de Seguros Médicos.
Normalmente, puede elegir el tipo y la cuantía de la cobertura en función de sus necesidades durante los periodos de inscripción abierta. Los periodos de inscripción abierta suelen celebrarse a finales de año y la cobertura comienza a principios del año siguiente. Por ejemplo, la inscripción abierta en el Mercado de Seguros Médicos suele ser de noviembre a mediados de diciembre. Una vez cerrada la inscripción abierta, no puede modificar el tipo de cobertura de seguro seleccionada, a menos que sufra un acontecimiento que lo justifique.
Los acontecimientos que reúnen los requisitos, también llamados acontecimientos vitales que reúnen los requisitos, son circunstancias que pueden tener un impacto significativo en su situación personal y financiera, como casarse, divorciarse, tener un bebé o adoptar un hijo, y el fallecimiento de un cónyuge. Muchos contratos de seguros de salud contienen disposiciones que establecen que, si se produce un evento de este tipo, se activará un período de inscripción especial y el asegurado podrá solicitar cambios en su póliza de seguro sin necesidad de esperar al siguiente período de inscripción abierta.
Por lo general, hay que demostrar que se ha producido un acontecimiento calificado aportando pruebas, como un certificado de nacimiento o la documentación de un matrimonio o divorcio. Una vez aceptada esta prueba, la mayoría de las aseguradoras exigen que solicite cambios en la cobertura en un plazo de 60 días.
Consideraciones especiales
Un posible acontecimiento vital que se trata de forma diferente es el relacionado con el empleo. Si deja o pierde su empleo, puede permanecer en el plan de salud colectivo de su empresa gracias a la Ley de Reconciliación Presupuestaria Ómnibus Consolidada (COBRA), aprobada por el Congreso en 1986.
Una advertencia de la cobertura COBRA es que la prima suele ser más alta que cuando se estaba empleado porque se paga todo el coste del seguro. La mayoría de los empleadores suelen aportar una parte importante de las primas de asistencia sanitaria de los empleados.
COBRA es una solución temporal que generalmente sólo le cubre hasta 18 o 36 meses, según las circunstancias.
Ejemplo real de un evento calificado
La aprobación de la Ley de Asistencia Asequible (ACA), conocida coloquialmente como „Obamacare”, tuvo un impacto en lo que cuenta como evento calificado. Por ejemplo, la ACA hizo posible que los jóvenes estuvieran cubiertos por el seguro médico de sus padres hasta los 26 años. El hecho de cumplir 26 años se considera un acontecimiento que reúne los requisitos, lo que les hace elegibles para contratar su propia cobertura en ese momento.
Perder la cobertura de salud existente debido a, por ejemplo, la pérdida de un trabajo o perder la cobertura de salud de los estudiantes también se considera un evento de calificación bajo la ACA.
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