Coseguro y copagos: ¿Cuál es la diferencia??

El coseguro y el copago son términos importantes para entender los costes del seguro médico. Estos y otros gastos de bolsillo afectan a la cantidad que pagará por la asistencia sanitaria que usted y su familia reciben.

Puntos clave

  • El copago es una tarifa fija que se paga por las recetas, las visitas al médico y otros tipos de atención.
  • El coaseguro es el porcentaje de los costes que usted paga después de haber alcanzado su deducible.
  • La franquicia es la cantidad fija que usted paga por los servicios médicos y las recetas antes de que entre en vigor el coseguro en su totalidad.
  • Los gastos de bolsillo son los gastos médicos que debe pagar usted mismo. Después de haber gastado el máximo de desembolso, su plan de salud debe cubrir el 100% de los gastos elegibles.
  • Por lo general, cuanto más bajas sean las primas mensuales, más gastos de bolsillo tendrá que pagar antes de que el seguro empiece a cubrir sus facturas.

Qué es un deducible?

En primer lugar, para entender la diferencia entre el coseguro y los copagos, es útil conocer los deducibles.

El deducible es una cantidad fija que usted paga cada año por su asistencia sanitaria antes de que su plan comience a compartir los costes de los servicios cubiertos. Por ejemplo, si tiene una franquicia de 3.000 $, tiene que pagar 3.000 $ antes de que su seguro entre en acción por completo.

Si tiene dependientes en su póliza, tendrá un deducible individual y una cantidad diferente (más alta) para la familia.

Si tiene un plan de salud con un deducible alto, puede optar por reservar dinero en una cuenta de ahorro para la salud con ventajas fiscales.

Qué es el coseguro?

El coseguro es el porcentaje de los gastos médicos cubiertos que usted paga después de haber alcanzado el deducible. Su plan de seguro médico paga el resto. Por ejemplo, si tiene un plan „80/20”, significa que su plan cubre el 80% y usted paga el 20% hasta alcanzar el límite máximo de gastos de su bolsillo.

Aun así, el coseguro sólo se aplica a los servicios cubiertos. Si tiene gastos por servicios que el plan no cubre, usted será responsable de toda la factura. Si no está seguro de lo que cubre su plan, revise el folleto de prestaciones o llame al proveedor de su plan.

Qué son los copagos?

Los copagos son cantidades fijas que usted paga a su proveedor de servicios médicos cuando recibe servicios. Los copagos suelen comenzar en 10 dólares y van aumentando, según el tipo de atención que reciba. Suelen aplicarse distintos copagos a las visitas al consultorio, a las visitas al especialista, a la atención de urgencia, a las visitas a la sala de urgencias y a las recetas médicas.

El copago se aplica incluso si aún no ha alcanzado el deducible. Por ejemplo, si tiene un copago de 50 $ por especialista, eso es lo que pagará por ver a un especialista, haya alcanzado o no su deducible.

La mayoría de los planes cubren los servicios preventivos al 100%, lo que significa que no tendrá que pagar nada.

En general, los copagos no cuentan para el deducible, pero sí para el límite máximo de gastos de bolsillo del año.

Qué son los gastos máximos de bolsillo?

Los gastos de bolsillo son los costes sanitarios que no cubre el seguro, por ejemplo, si su gasto no ha alcanzado aún la franquicia de su plan. El máximo de desembolso es la cantidad máxima de gastos de bolsillo que tendrá que pagar en un año.

Cuando alcance el máximo de gastos de su bolsillo, su seguro médico cubrirá el 100% de todos los servicios cubiertos durante el resto del año. Todo el dinero que gaste en deducibles, copagos y coseguros cuenta para el máximo de gastos de su bolsillo. Sin embargo, las primas no cuentan, ni tampoco lo que gaste en servicios que su plan no cubre.

Al igual que los deducibles, puede tener dos límites de desembolso: uno individual y otro familiar. Según la Ley de Asistencia Asequible, el máximo de gastos de bolsillo permitido es de 8.550 dólares para la cobertura individual y de 17.100 dólares para la cobertura familiar.

Dentro de la red frente a. Fuera de la red

Algunos planes tienen dos conjuntos de deducibles, copagos, coseguros y desembolsos máximos: uno para los proveedores de la red y otro para los de fuera de la red.

Los proveedores de la red son médicos o centros médicos con los que su plan ha negociado tarifas especiales. Los proveedores fuera de la red son todo lo demás, y generalmente son mucho más caros.

Tenga en cuenta que estar dentro de la red no significa necesariamente estar cerca de su domicilio. Podría tener un plan de Carolina del Norte y acudir a un proveedor de la red de la Clínica Cleveland de Ohio.

Siempre que sea posible, asegúrese de acudir a los proveedores de la red para todas sus necesidades sanitarias. Si hay determinados médicos y centros a los que le gustaría acudir, asegúrese de que forman parte de la red de su plan. Si no es así, podría tener sentido desde el punto de vista económico cambiar de plan durante el próximo periodo de inscripción abierta.

Ejemplo de copago y coseguro

Para ayudar a explicar los copagos y coseguros, he aquí un ejemplo simplificado.

Digamos que tiene un plan individual (sin personas a cargo) con una franquicia de 3.000 $, copagos de 50 $ por especialista, coseguro de 80/20 y un límite máximo de desembolso de 6.000 $.

Usted acude a su revisión anual (que es gratuita porque es un servicio preventivo) y menciona que le duele el hombro. Su médico le envía a un especialista en ortopedia (por un copago de 50 $) para que le examine más detenidamente.

Ese especialista le recomienda una resonancia magnética para saber qué ocurre. La resonancia magnética cuesta 1.500 dólares. Usted paga la totalidad del importe porque aún no ha alcanzado el deducible.

Resulta que tiene un desgarro del manguito de los rotadores y necesita operarse para solucionarlo. La cirugía cuesta 7.000 dólares. Ya ha pagado 1.500 $ por la resonancia magnética, así que tiene que pagar 1.500 $ de las facturas de la cirugía para cumplir con su deducible y que entre en vigor el coseguro. A partir de ahí, su cuota es del 20%, que en este ejemplo es de 1.100 $. En total, su desgarro del manguito rotador le cuesta 4.100 dólares.

Preguntas frecuentes sobre el copago y el coseguro

¿Cuenta el coseguro para el deducible??

No. El coseguro es la parte de los gastos sanitarios que usted paga después de haber alcanzado la franquicia. Por ejemplo, si tiene un coseguro del 20%, su proveedor de seguros pagará el 80% de todos los gastos una vez que haya alcanzado la franquicia.

¿Qué es una prima de seguro médico??

Una prima de seguro médico es el coste inicial de mantener la cobertura del seguro médico. La mayoría de las primas se pagan mensual o quincenalmente. Si su empleador le proporciona asistencia sanitaria, normalmente le deducirá la prima de su nómina.

¿Qué es un plan de salud con deducible alto??

Un plan de salud con deducible alto es un plan de seguro de salud económico con primas bajas pero un deducible muy alto. Dado que pueden conllevar importantes gastos de bolsillo, estos planes son populares entre los trabajadores jóvenes y sanos con pocos gastos médicos rutinarios que están preocupados por las catástrofes sanitarias.

Una ventaja adicional de los planes con deducible alto es la cuenta de ahorro para la salud, que sólo está disponible para los trabajadores con un HDHP. Estas cuentas de ahorro están libres de impuestos, siempre que el dinero se utilice para gastos médicos cualificados

¿Son deducibles los copagos y coseguros??

Los gastos sanitarios, como los copagos, coaseguros y primas, pueden ser deducibles de impuestos si superan el 7.5% de su renta bruta ajustada. Si sus gastos sanitarios superan ese umbral, la cantidad que supere el 7.Se puede deducir el 5%.

¿Tienen todos los seguros médicos copagos y coseguros??

No. Algunos planes de salud pueden no requerir que los clientes paguen un copago por los servicios médicos, aunque estos planes suelen venir con primas altas. En el otro extremo, un plan de salud catastrófico con una franquicia muy alta puede pagar hasta el 100% de muchos gastos preventivos, sin coseguro.

Lo más importante

Cuando busque un plan de seguro médico, las descripciones del plan siempre especifican las primas (la cantidad que se paga cada mes por tener el plan), las franquicias, los copagos, el coseguro y los límites de los gastos de bolsillo. En general, las primas son más elevadas para los planes que ofrecen beneficios de participación en los gastos más favorables.

Si en general es una persona sana y cuidadosa, un plan de bajo coste con límites más altos puede serle útil. Sin embargo, si espera tener unos gastos sanitarios importantes, puede valer la pena gastar más en primas cada mes para tener un plan que cubra más de sus gastos.

Fuentes del artículo

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