Si su empresa no le ofrece un seguro médico como parte de un programa de beneficios para empleados, puede considerar la posibilidad de adquirir su propio seguro médico a través de una compañía de seguros médicos privada.
Una prima es la cantidad de dinero que un individuo o una empresa paga a una compañía de seguros por la cobertura. Las primas del seguro médico suelen pagarse mensualmente. Las empresas que ofrecen un plan de seguro médico patrocinado por el empleador suelen cubrir parte de las primas del seguro. Si necesita asegurarse, pagará el coste total de las primas.
Es habitual preocuparse por el coste de la compra de un seguro médico para uno mismo. Sin embargo, hay varias opciones y precios disponibles en función del nivel de cobertura que necesite.
Cuando se adquiere un seguro propio, el proceso es más complicado que simplemente seleccionar un plan de la compañía y que los pagos de las primas salgan directamente de su sueldo cada mes. A continuación le ofrecemos algunos consejos para guiarle en el proceso de compra de su propio seguro médico.
Puntos clave a tener en cuenta
- Es posible que tenga que contratar una cobertura sanitaria individual si acaba de cumplir 26 años, está desempleado o es autónomo, trabaja a tiempo parcial, está iniciando un negocio que tendrá empleados o se ha jubilado recientemente.
- Si no tiene la opción de inscribirse en un plan de seguro de salud patrocinado por el empleador, una buena fuente para obtener cobertura de seguro es a través del Mercado de Seguros de Salud que fue creado en 2014 por la Ley de Asistencia Asequible (ACA).
- Si tiene al menos 65 años o es discapacitado, puede inscribirse en Medicare, con la opción de añadir cobertura adicional a través de un plan privado Medigap o Medicare Advantage.
Cómo funciona la compra de un seguro médico privado
Algunos estadounidenses se aseguran inscribiéndose en un plan de seguro médico de grupo a través de sus empresas.
Medicare proporciona cobertura sanitaria a las personas mayores y a los discapacitados, y Medicaid tiene cobertura para los estadounidenses con bajos ingresos.
Medicare es un programa federal de seguro médico para personas de 65 años o más. Ciertos jóvenes con discapacidades y personas con enfermedad renal en fase terminal también pueden tener derecho a Medicare. Medicaid es un programa de asistencia sanitaria pública para los estadounidenses con bajos ingresos, independientemente de su edad.
Si su empresa no ofrece un plan patrocinado por el empleador, y si usted no es elegible para Medicare o Medicaid, los individuos y las familias tienen la opción de comprar pólizas de seguro directamente de las compañías de seguros privadas o a través del Mercado de Seguros de Salud.
Escenarios en los que podría necesitar un seguro médico privado
Hay ciertas circunstancias que hacen más probable que tenga que adquirir su propio plan de seguro médico, entre ellas:
Un adulto joven de 26 años o más
En virtud de las disposiciones de la Ley de Asistencia Asequible (ACA) de 2010, los jóvenes pueden estar cubiertos como dependientes por la póliza de seguro médico de sus padres hasta que cumplan 26 años. Después, deben buscar su propia póliza de seguro.
Desempleados
Si pierde su empleo, puede tener derecho a mantener la cobertura a través del plan de seguro médico de su empresa durante un periodo de tiempo a través de un programa llamado Ley de Reconciliación Presupuestaria Ómnibus Consolidada (COBRA). COBRA permite a los empleados que reúnen los requisitos y a sus dependientes la opción de continuar con la cobertura del seguro médico a su cargo.
Aunque la cobertura a través de COBRA puede mantenerse hasta 36 meses (en determinadas circunstancias), el coste de la inscripción en COBRA es muy elevado. Esto se debe a que el antiguo empleado paga todo el coste del seguro. Normalmente, las empresas pagan una parte de las primas de asistencia sanitaria en nombre de sus empleados.
Como parte del Plan de Rescate Americano, el gobierno reembolsará los costes de COBRA en un 100% si el contribuyente ha perdido un trabajo debido a COVID-19. Esta subvención durará desde el 1 de abril de 2021 hasta septiembre. 30, 2021. El subsidio está libre de impuestos y se paga por adelantado.
Un empleado a tiempo parcial
Los trabajos a tiempo parcial rara vez ofrecen prestaciones sanitarias. Un trabajo a tiempo parcial es cualquier puesto que requiera que los empleados trabajen un número de horas inferior al que sería considerado a tiempo completo por su empleador, o 40 horas a la semana. Si trabajan a tiempo parcial, normalmente deben contratar su propio seguro médico.
Autónomos
Un trabajador por cuenta propia puede trabajar como autónomo o ser propietario de un negocio. Algunos autónomos pueden obtener un seguro médico a través del plan de su cónyuge. Si no es así, deben proporcionar su propio seguro médico.
Un empresario que tiene empleados
Si abre un negocio y tiene empleados, podría estar obligado a ofrecerles un seguro médico. Aunque no sea obligatorio, puede decidir ofrecer un seguro médico para ser un empleador competitivo que pueda atraer a candidatos de trabajo cualificados. En esta situación, deberá contratar un plan de seguro médico para empresas, también conocido como plan de grupo.
Si se jubila (o su cónyuge/padre se jubila)
Cuando se jubile, es probable que ya no tenga derecho a un seguro médico patrocinado por el empleador. Si es menor de 65 años y no está incapacitado, tendrá que contratar un seguro médico privado individual hasta que cumpla los 65 años y pueda solicitar Medicare. Muchos jubilados optan por adquirir planes privados Medigap o Medicare Advantage además de Medicare como forma de garantizar una cobertura más completa. Algunas personas jubiladas también pueden decidir sustituir completamente la cobertura de Medicare por un plan privado de Medicare Advantage.
Es importante tener en cuenta que los planes de Medicare, Medigap y Medicare Advantage son sólo para el individuo; su cónyuge, pareja y cualquier dependiente no pueden estar asegurados a través de su plan de Medicare. Esto significa que si su familia estaba asegurada anteriormente a través del plan de su empresa, y usted se jubila, es posible que los miembros de su familia tengan que inscribirse en planes de seguro individuales.
Abandonado por su actual aseguradora
Aunque la ACA impide que las aseguradoras cancelen su cobertura -o se la denieguen debido a una afección preexistente o porque haya cometido un error en su solicitud-, existen otras circunstancias en las que su cobertura puede ser cancelada. También es posible que su seguro sea tan caro que no pueda pagarlo.
Por qué debería contratar un seguro médico
Si se encuentra en una de las situaciones anteriores y no tiene cobertura de seguro médico, es importante que se inscriba en un plan individual lo antes posible. (La multa por no obtener cobertura se canceló en 2019.)
Aunque no esté obligado a tener un seguro, no puede predecir cuándo ocurrirá un accidente que requiera atención médica. Incluso una pequeña fractura puede tener importantes consecuencias económicas si no está asegurado.
Si adquiere un seguro a través del Mercado de Seguros Médicos, puede optar a créditos fiscales para las primas basados en los ingresos o a reducciones de los costes compartidos. El mercado es una plataforma que ofrece planes de seguro a particulares, familias y pequeñas empresas.
La ACA estableció el mercado como medio para lograr el máximo cumplimiento del mandato de que todos los estadounidenses estén inscritos en un seguro de salud. Muchos estados ofrecen sus propios mercados, mientras que el gobierno federal gestiona un intercambio abierto a los residentes de otros estados.
Aunque no pueda permitirse el mismo tipo de plan que le ofrecería un empresario, cualquier cantidad de cobertura es más ventajosa que ninguna. En caso de accidente grave o enfermedad prolongada, estará preparado.
Cómo elegir el mejor plan de seguro para usted
Hay varios tipos de planes de seguro médico, y cada uno de ellos tiene una serie de características únicas.
Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO)
Una organización de mantenimiento de la salud (HMO) es una empresa con una estructura organizativa que le permite ofrecer cobertura de seguro a sus suscriptores a través de una red específica de proveedores de atención sanitaria.
Las características típicas de las HMO incluyen el pago de una cuota mensual o anual por la cobertura del seguro. Las primas tienden a ser más bajas en las HMO porque los proveedores de salud tienen pacientes dirigidos a ellos, pero la desventaja es que los suscriptores están limitados a acceder a una red de médicos y otros proveedores de atención médica que están contratados con la HMO.
Organización de Proveedores Preferentes (PPO)
Una organización de proveedores preferidos (PPO) es un tipo de plan de seguro en el que los profesionales y centros médicos prestan servicios a los clientes suscritos a precios reducidos. Los proveedores de asistencia sanitaria que forman parte de esta red se denominan proveedores preferentes o proveedores de la red.
Los suscriptores de un plan PPO tienen la opción de acudir a proveedores sanitarios fuera de esta red de proveedores (proveedores fuera de la red), pero las tarifas para acudir a estos proveedores son más caras.
Organización de proveedores exclusivos (EPO)
Una organización de proveedores exclusivos (EPO) es un híbrido de los planes HMO y PPO. Con un plan EPO, sólo puede recibir servicios de los proveedores de una determinada red. Sin embargo, se pueden hacer excepciones para la atención de urgencia.
Otra característica de un plan EPO es que puede ser necesario elegir un médico de atención primaria (PCP). Se trata de un médico de cabecera que le proporcionará atención preventiva y le atenderá en caso de enfermedades leves. Además, con un plan EMO, no suele ser necesario obtener una derivación de su médico de cabecera para ver a un médico especialista.
Plan de Salud con Deducción Elevada (HDHP)
Un plan de salud con franquicia elevada (HDHP) tiene un par de características clave. Como su nombre indica, tiene una franquicia anual más alta que otros planes de seguro. El deducible es la parte de una reclamación de seguro que el suscriptor cubre por sí mismo. Los HDHP suelen tener primas mensuales más bajas.
Este tipo de plan es ideal para personas jóvenes o generalmente sanas que no esperan demandar servicios sanitarios a menos que sufran una emergencia médica o un accidente inesperado.
La última característica que define a un plan de salud con deducible alto es que ofrece acceso a una Cuenta de Ahorros para la Salud (HSA) con ventajas fiscales.
Los suscriptores de una HSA pueden aportar fondos que luego pueden utilizar para los gastos médicos que su HDHP no cubre. La ventaja de estas cuentas es que los fondos no están sujetos a los impuestos federales sobre la renta en el momento del depósito.
Plan de salud orientado al consumidor (CHDP)
Los planes de salud orientados al consumidor (CDHP) son un tipo de HDHP. Una parte de los servicios que reciben los suscriptores se paga con dólares antes de impuestos. Al igual que otros HDHP, los CDHP tienen deducibles anuales más altos que otros planes de seguro médico, pero el suscriptor paga primas más bajas cada mes.
Plan de punto de servicio (POS)
Un plan de punto de servicio (POS) proporciona diferentes beneficios a los suscriptores en función de si utilizan o no proveedores preferidos (proveedores de la red) o proveedores fuera de la red preferida (proveedores fuera de la red). Un plan POS incluye características de los planes HMO y PPO.
Póliza de seguro a corto plazo
Una póliza de seguro a corto plazo cubre cualquier vacío que pueda haber en la cobertura si, por ejemplo, cambia de trabajo y el plan de su nueva empresa no entra en vigor inmediatamente.
Suele tener una duración de tres meses. La duración de los plazos varía según el estado, y en algunos U.S. estados, puede ser elegible para un plan a corto plazo de hasta 12 meses.
El seguro de salud a corto plazo también se llama seguro de salud temporal o seguro de salud a plazo. Puede ser útil si está cambiando de trabajo, esperando a ser elegible para la cobertura de Medicare o esperando el período de inscripción abierta designado para un plan.
En un plan de seguro a corto plazo, su cónyuge y otras personas dependientes que reúnan los requisitos necesarios también pueden estar cubiertos. Sin embargo, una advertencia importante de un plan de seguro a corto plazo es que, en algunos casos, las enfermedades preexistentes pueden descalificarle para la cobertura. La definición de enfermedad preexistente varía en función del estado en el que viva, pero suele definirse como algo que le han diagnosticado o por lo que ha recibido tratamiento en los últimos dos a cinco años.
Cobertura catastrófica
El seguro médico en caso de catástrofe es un tipo de seguro que normalmente sólo está disponible para adultos de 30 años o menos. Para tener derecho a ella, debe recibir una exención por dificultades económicas del gobierno. El seguro de salud catastrófico suele tener primas más bajas que otros planes de seguro de salud.
Estos tipos de planes están pensados para personas que no pueden permitirse gastar mucho dinero cada mes en primas de seguro, pero que no quieren quedarse sin seguro en caso de accidente o enfermedad grave.
Aunque los planes de seguro médico catastrófico pueden tener primas mensuales bajas, suelen tener las franquicias más altas posibles.
Elegir un deducible
Una vez que haya decidido el tipo de plan que más le conviene, tendrá que determinar cuánto puede pagar como deducible. Es la cantidad predeterminada que usted paga por los servicios sanitarios cubiertos antes de que su plan de seguros comience a pagar.
Cuánto puede permitirse pagar en gastos médicos de bolsillo cada año? En la mayoría de los planes de seguro de salud, cuanto más alto sea el deducible, más baja será la prima mensual. Si su flujo de caja mensual es bajo, puede que tenga que optar por una franquicia más alta.
Otra consideración clave a la hora de seleccionar un plan de seguro es el máximo de gastos de bolsillo del plan. Una vez que haya gastado esta cantidad en deducibles y servicios médicos a través de copagos y coseguros, su plan de salud pagará el coste total de las prestaciones cubiertas.
Cuánto cuesta un seguro médico privado?
Aunque a muchas personas les asusta la perspectiva de comprar su propio seguro frente a inscribirse en un plan patrocinado por el empleador, algunos estudios han demostrado que puede acabar siendo más asequible que los planes patrocinados por el empleador.
Un estudio de la Kaiser Family Foundation encontró que la prima mensual promedio para un plan de seguro patrocinado por el empleador para la cobertura individual en 2019 fue de $ 603. Fue de 1.725 dólares para la cobertura familiar.
Por el contrario, también según la Kaiser Family Foundation, si usted comprara su propio seguro fuera de un plan patrocinado por el empleador, el coste medio del seguro de salud individual era de 440 dólares. Para las familias, la prima mensual media era de 1.168 dólares.
Además, si acaba comprando una cobertura a través del Mercado de Seguros Médicos, puede tener derecho a un subsidio de reducción de costes y a créditos fiscales por prima anticipada. Éstas pueden reducir los importes del pago de la prima, la franquicia y los copagos y coseguros de los que es responsable.
Dónde comprar un seguro médico privado
Tiene varias opciones a la hora de contratar un seguro médico privado.
Medicare.gov
Si está (o va a estar) jubilado, puede empezar en el sitio web de Medicare. Se recomienda ver lo que cubre el plan estándar de Medicare y luego buscar opciones para complementar Medicare a través de las pólizas Medigap y Medicare Advantage.
Al considerar la cobertura de Medigap o Medicare Advantage, es importante entender cómo funcionan ambos tipos de cobertura junto con la cobertura estándar de Medicare.
HealthCare.gov
Como resultado de la ACA, se creó el Mercado de Seguros Médicos en 2014. Puede visitar el sitio web del Mercado de Seguros Médicos para obtener más información sobre las opciones de cobertura de seguro médico disponibles en su lugar de residencia. También puede determinar si cumple los requisitos para obtener alguna subvención y solicitarla.
El mercado tiene un periodo de inscripción abierto específico. Lo normal es que sea a partir de noviembre. 1 a diciembre. 15 cada año, aunque diversos acontecimientos pueden hacer que se amplíe o reabra el periodo de inscripción abierta.
El sitio web incluye información sobre los planes privados que se pueden adquirir fuera del mercado. Sin embargo, si adquiere un plan fuera del mercado, ya sea durante la inscripción abierta o no, no podrá optar a ninguna subvención disponible en virtud de la ACA.
Bajo ciertas circunstancias, una persona puede ser elegible para comprar un plan de salud a través del intercambio, incluso si es fuera del período de inscripción abierta especificado. Esto se llama Periodo de Inscripción Especial. Puede acogerse a un Periodo de Inscripción Especial si experimenta un cambio en su hogar, como casarse o divorciarse, tener o adoptar un hijo, un fallecimiento en su familia, mudarse, perder su seguro médico, sufrir una catástrofe nacional o experimentar una discapacidad.
El Plan de Rescate Americano de 2021 aumentó los subsidios de los planes de la ACA para los estadounidenses con menores ingresos y amplió los subsidios para incluir algunos subsidios a niveles de ingresos más altos.
Compañías privadas de seguros médicos
Puede visitar los sitios web de las principales compañías de seguros médicos de su región geográfica y examinar las opciones disponibles en función del tipo de cobertura que prefiera y de la franquicia que pueda pagar.
Los tipos de planes disponibles y las primas variarán en función de la región en la que viva y de su edad. Es importante tener en cuenta que el precio del plan que se indica en el sitio web es el más bajo disponible para ese plan y supone que usted goza de una salud excelente. No sabrá lo que realmente pagará al mes hasta que solicite y facilite a la aseguradora su historial médico.
Los precios y el tipo de cobertura pueden variar significativamente en función de la compañía de seguros médicos. Por ello, puede ser difícil comparar realmente los planes para determinar qué compañía tiene la mejor combinación de tarifas y cobertura. Puede ser una buena idea identificar los planes que ofrecen la mayor parte de las características que necesita y que están dentro de su rango de precios, y luego leer los comentarios de los consumidores sobre esos planes.
Si está eligiendo un plan familiar o es un empleador que está eligiendo un plan que proporcionará a sus empleados, entonces también querrá considerar las necesidades de otras personas que estarán cubiertas por el plan.
Factores clave para elegir un plan
Los planes de seguro médico ofrecen una variedad de características diferentes. Aunque puede ser difícil encontrar un plan que ofrezca todo lo que desea, considere cuáles de las siguientes características son las más necesarias desde el punto de vista médico y económico. Estas son algunas preguntas que debe tener en cuenta cuando busque planes:
- ¿Ofrece el plan cobertura de medicamentos recetados?? ¿Cubre sólo las versiones genéricas de los medicamentos recetados?? Qué es el copago en los medicamentos genéricos y de marca? Compruebe los medicamentos que ya toma, si es que los toma.
- Cuál es el copago de las visitas al consultorio y si el plan ha establecido un número máximo de visitas al consultorio que cubrirá al año?
- Cuál es el copago para los servicios especializados, como las radiografías, las pruebas de laboratorio y la cirugía? ¿Qué pasa con una visita a urgencias??
- ¿Desea un plan que le permita añadir cobertura oftalmológica y dental??
- ¿Necesita prestaciones por embarazo??
- ¿Tiene ya un médico de su agrado?? Si es así, le conviene buscar un plan que incluya a su médico en la red de proveedores de su compañía de seguros.
- ¿Se aplican los beneficios máximos anuales y de por vida?? La ACA eliminó efectivamente los máximos anuales y de por vida para los servicios médicos esenciales, pero esto no incluye la cobertura dental y oftalmológica, por ejemplo.
- ¿Ofrece el plan servicios gratuitos o con descuento para la atención preventiva, como un chequeo anual?? La mayoría de los planes de la ACA ofrecen cobertura gratuita para la mayoría de los servicios de atención preventiva. Los planes de seguro a corto plazo y la cobertura catastrófica no pueden.
- ¿Cubre el plan servicios especializados como fisioterapia, quiropráctica y visitas de acupuntura??
- Qué hospitales están incluidos en la red?
- En el caso de las PPO, ¿cuál es el coste de los servicios fuera de la red, en caso de querer o necesitarlos?? ¿Puede permitirse esto??
Preguntas frecuentes
¿Cuándo puedo contratar un seguro médico privado??
La mayoría de los seguros de salud tienen un periodo de inscripción abierto durante el cual se puede contratar un seguro de salud privado. Esto es así tanto si adquiere un seguro a través de la bolsa de seguros médicos de la Ley de Atención Asequible (ACA) de su estado, como si lo contrata directamente a través de la aseguradora, se inscribe en el plan que ofrece su empresa o se inscribe en Medicare.
Ciertos acontecimientos de la vida pueden desencadenar un periodo de inscripción especial, que le permitirá cambiar su cobertura de seguro médico fuera del periodo de inscripción normal. Estos eventos incluyen casarse o divorciarse, tener un bebé, perder su seguro de salud basado en el trabajo o mudarse fuera del área de servicio de su plan de salud.
Cuánto cuesta un seguro médico privado?
En 2020, el coste medio nacional del seguro médico fue de 456 dólares para un individuo y de 1.152 dólares para una familia al mes. Sin embargo, este coste puede variar considerablemente en función de sus necesidades sanitarias, del estado en el que viva y del nivel de cobertura que necesite.
Dónde puedo comprar un seguro médico privado?
Un buen lugar para empezar a buscar cobertura es el Mercado de Seguros Médicos creado en 2014 por la ACA. En el mercado de su estado, puede consultar los detalles de los planes de seguro médico privado y comparar el coste y las prestaciones de cada uno. Si su estado no tiene su propio mercado, utilice HealthCare.gov.
El resultado final
Contratar su propia póliza de seguro médico no es tan fácil como inscribirse en un plan de la empresa, pero al menos tiene el control sobre el plan que obtiene. Una vez que sepa lo que necesita y se familiarice con la terminología utilizada para describir los planes de seguro médico, su búsqueda será más fácil. Con la cantidad de opciones disponibles, probablemente pueda encontrar un plan que se ajuste tanto a sus necesidades como a su presupuesto.
Fuentes del artículo
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