Como parte de la Ley de Asistencia Asequible (ACA), el Mercado de Seguros Médicos (o „Intercambio”) abrió de nuevo sus puertas en noviembre. 1 de 2015, cuando comenzó la inscripción abierta para la cobertura sanitaria de 2016. El Mercado es una experiencia de compra única en línea para la cobertura de salud diseñada para facilitar a las personas y familias la comparación y compra de seguros. Trece estados tienen su propio mercado y el resto están asociados con el sistema federal HealthCare.de la Seguridad Social o que estén gestionados por ella.
Para acceder rápidamente al plan de su estado, haga clic aquí e introduzca el nombre de su estado. Cada uno de estos mercados ofrece una variedad de planes de las compañías de seguros médicos participantes.
Además de encontrar una cobertura sanitaria, puede utilizar el Mercado para averiguar si cumple los requisitos para obtener subsidios federales que le permitan ahorrar dinero, como las Reducciones de Costes Compartidos, que pueden reducir sus gastos de bolsillo, y los Créditos Fiscales Avanzados para Primas, que reducen sus primas mensuales.
Estos subsidios sólo están disponibles en el Mercado y pueden suponer una diferencia significativa en el tipo de cobertura que podría pagar. Durante la inscripción abierta, que se extiende desde el. 1 a diciembre. 15 de 2020, puede crear una cuenta y rellenar la solicitud en línea en el Mercado de su estado para ver las opciones de cobertura sanitaria disponibles para usted y averiguar si puede optar a los subsidios.
Independientemente de su lugar de residencia, todos los planes del Mercado se dividen en cuatro niveles „metálicos” -Bronce, Plata, Oro y Platino-, en función de la forma en que usted y el plan puedan compartir los costes de la atención sanitaria. A continuación, explicamos los distintos niveles de cobertura y definimos algunos términos clave para ayudarle a decidir entre los planes de seguro médico Bronce, Plata, Oro y Platino.
Cómo entender los gastos de bolsillo
Prima
Cuando se contrata un seguro médico, la cantidad que se paga por la cobertura cada mes se denomina prima. Se paga tanto si se va al médico como si se visita el hospital o se compran medicamentos con receta. Cuando reciba asistencia sanitaria, sus costes -más allá de la prima- se basarán en la franquicia, el copago, el coseguro y el importe máximo de desembolso de su plan. Para tomar decisiones informadas al comparar y comprar planes de salud, es importante entender lo que significan estos términos.
Deducible
El deducible es la cantidad que tiene que pagar por los servicios cubiertos antes de que su seguro empiece a pagar. Por ejemplo, si tiene una franquicia de 2.000 dólares, pagará el 100% de sus gastos sanitarios hasta que la cantidad pagada alcance los 2.000 dólares. Una vez alcanzada la franquicia, algunos servicios podrían estar cubiertos al 100%, mientras que otros requerirían el pago de un coseguro (más adelante se habla de ello).
Copago
El copago es una cantidad fija en dólares que se paga por determinados servicios sanitarios. Por lo general, tendrá diferentes cantidades de copago para diferentes tipos de servicio, como un copago de $ 25 para una visita al consultorio médico o un copago de $ 250 para una visita a la sala de emergencias. En la mayoría de los casos, los copagos que realice no cuentan para su deducible.
Coseguro
Su parte de los costes de un servicio sanitario se denomina coseguro. Normalmente, se calcula como un porcentaje fijo del coste total de un servicio, como el 15% o el 30%. El coaseguro entra en juego una vez que se ha alcanzado la franquicia. Por ejemplo, supongamos que ya ha alcanzado su deducible de 2.000 $ y que el coseguro de su plan es del 15%. Si tiene un gasto hospitalario de 1.000 dólares, su parte de los costes sería de 150 dólares (el 15% de 1.000 dólares). Si su coseguro fuera del 30%, su parte sería de 300 $.
Máximo de gastos de bolsillo
El máximo de desembolso de un plan (o límite de desembolso) es lo máximo que se paga durante un periodo de la póliza (normalmente un año) antes de que el plan empiece a pagar el 100% de la cantidad permitida. El dinero que paga por las primas y la asistencia sanitaria que su plan no cubre (e.g. cirugía electiva) no cuenta para el máximo de gastos de bolsillo.
Dependiendo de su plan, la franquicia, los copagos y/o el coseguro pueden aplicarse al gasto máximo de bolsillo. Los distintos planes de asistencia sanitaria tienen diferentes límites de desembolso; sin embargo, según la reforma sanitaria, los límites de 2021 son de 8.550 dólares para los individuos y de 17.100 dólares para las familias.
Una novedad importante para 2016 y años posteriores es que, aunque el límite del plan familiar sea más alto, un gran número de planes de seguros deben empezar a pagar cuando los gastos sanitarios de cualquier miembro individual de la familia hayan alcanzado el máximo individual de 8.550 dólares a partir de 2021. Anteriormente, podían negarse a pagar hasta que el gasto total de la familia alcanzara el límite familiar, mucho más elevado.
Esta política se denomina "límite de gasto de bolsillo integrado." A partir de los planes de 2016, los planes de autofinanciación no exentos y los de grupos grandes deben seguir esta política para cualquier individuo de un plan familiar que tenga un límite de gastos de bolsillo superior al límite individual (8.550 $ para 2021). La Society for Human Resource Management ofrece una explicación más detallada.
Beneficios sanitarios esenciales
Para que una compañía de seguros participe en el Mercado, debe ofrecer al menos planes Silver y Gold. Independientemente del plan que elija -Bronce, Plata, Oro o Platino-, estará cubierto el mismo conjunto de prestaciones sanitarias esenciales:
- Tratamiento de adicciones
- Servicios ambulatorios para pacientes
- Anticonceptivos y lactancia materna
- Atención a recién nacidos y niños
- Servicios de urgencia
- Hospitalización
- Servicios de laboratorio
- Atención a la maternidad
- Servicios de salud mental
- Terapia ocupacional y física
- Medicamentos recetados
- Servicios preventivos y de bienestar (como vacunas y pruebas de detección de cáncer)
Las prestaciones cubiertas son los servicios sanitarios que su aseguradora paga en el marco de su plan. Puede que siga teniendo que pagar un copago o coseguro, pero el servicio es reconocido por su plan. En comparación, si un servicio es no Si se cubriera una cirugía electiva o un tratamiento quiropráctico, usted sería responsable del 100% de los costes asociados.
Las Prestaciones Sanitarias Esenciales son las siguientes mínimo requisitos para todos los planes del Mercado; algunos planes ofrecerán cobertura adicional, pero ningún plan puede ofrecer menos.
Valor actuarial
Los cuatro niveles de planes de salud -Bronce, Plata, Oro y Platino- se diferencian en función de su valor actuarial: el porcentaje medio de gastos sanitarios que pagará el plan. Cuanto mayor sea el valor actuarial (i.e. Si su seguro médico es Oro y Platino, el plan pagará más por su cuenta y, por lo tanto, sus gastos de bolsillo en concepto de deducibles, copagos y coseguros serán más bajos.
El inconveniente de los planes que ofrecen más cobertura es que pagará una prima más alta cada mes.
Por término medio, un plan Bronce cubrirá el 60% de los gastos médicos cubiertos, y su parte será el 40% restante. Aquí se muestra el valor actuarial de cada tipo de plan:
Su parte de los costes puede consistir en un deducible elevado con un coseguro bajo una vez que haya alcanzado el deducible. Otro plan puede ofrecer una franquicia baja con un coseguro más alto. Por ejemplo, el plan A de plata (que generalmente paga el 70% de sus gastos de atención médica) ofrece un deducible alto de 2.000 dólares y un coseguro bajo del 15%. El Plan Plata B, por su parte, tiene una franquicia baja de 250 dólares, pero un coseguro más alto del 30%.
Cuánto costará?
Para cualquier plan, su prima mensual se basará en varios factores, entre ellos:
- Su edad
- Si fuma o no (en algunos estados pagará un „recargo” si es fumador)
- Dónde vive
- Cuántas personas se inscriben con usted (cónyuge y/o hijos)
- Su compañía de seguros
Dado que el mercado de su estado permite que varias aseguradoras privadas ofrezcan planes, un plan Plata de una compañía puede costar más o menos que el mismo plan ofrecido por otra aseguradora. Los planes ofrecidos por la misma compañía, sin embargo, aumentarán de precio a medida que el valor actuarial y la cantidad que paga el plan suban.
Como ya se ha dicho, el límite federal de gastos anuales de bolsillo para los individuos (sin incluir las primas mensuales) es de 8.550 dólares; el límite familiar es de 17.100 dólares. Algunos planes pueden tener topes de desembolso aún más bajos.
Cómo decidir cuál es el mejor plan para usted
Comparar planes y elegir uno puede ser un reto. Deberá tener en cuenta su salud y su situación económica. En general, si espera tener muchas visitas sanitarias o necesita recetas médicas con regularidad, puede que le convenga más un plan Oro o Platino, que paga un porcentaje mayor de los costes. Si, por el contrario, goza de buena salud y no espera tener muchas facturas, quizá le resulte más cómodo elegir un plan Bronce o Plata.
Por supuesto, incluso las personas sanas pueden tener accidentes o enfermar y acabar con muchas facturas médicas, por lo que también hay que tener en cuenta su tolerancia al riesgo. También tiene sentido comprobar qué hospitales y médicos están incluidos en el plan que elija.
Si sus ingresos se sitúan entre el 100% y el 250% del nivel federal de pobreza (entre 12.880 y 32.200 dólares para un individuo a partir de 2021), puede ser elegible para un subsidio de reducción de costes, que puede ayudar a reducir sus deducibles, copagos y coseguros.
Para recibir reducciones de costes compartidos, debe adquirir un plan Silver en el mercado. Seguirá teniendo una variedad de planes entre los que elegir, pero debe ser de plata para poder aprovechar el subsidio de reducción de costes compartidos.
Muchas personas podrán optar a los Créditos Fiscales Avanzados para Primas, un tipo de subvención que reduce su prima mensual.
Puede optar a esta subvención si sus ingresos se sitúan entre el 100% y el 400% del nivel federal de pobreza (entre 12.880 y 51.040 dólares para un individuo).
Lo más importante
A la hora de elegir un plan, es útil recordar que todos los planes -Bronce, Plata, Oro y Platino- cubren los mismos beneficios sanitarios esenciales. La prima mensual de su seguro médico será mayor si elige un plan de nivel superior, como el Oro o el Platino. Pero también pagará menos cada vez que visite a un proveedor de servicios sanitarios o le surtan una receta. Por el contrario, su prima mensual será menor si elige un plan Bronce o Plata, pero pagará más por cada visita al médico, receta o servicio sanitario que utilice.
Los subsidios de Reducción de Costes Compartidos y Créditos Fiscales Anticipados para las Primas no son automáticos: debe solicitarlos en el Mercado de Seguros Médicos.
Encontrar un equilibrio entre la cobertura y los costes puede ser un reto. A partir de noviembre. 1, puede comparar 2022 planes en el Mercado para encontrar la cobertura que mejor se adapte a su situación económica y a sus necesidades de atención sanitaria. También podrá solicitar subsidios federales que le ayuden a reducir sus costes.
Fuentes del artículo
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